Tout sur SECM

Présentée au Gouvernement en mars 2021, il aura fallu plus d'un an pour que la Chambre l'approuve. Quelques propositions initiales ont été retirées lors des discussions entre ministres. L'inventaire de cette loi est difficile à résumer. Nous en retiendrons quelques éléments, qui concernent directement les professions de santé, dont les médecins.

Suite à plusieurs articles (lire jdM N°2708) sur les médecins généralistes considérés erronément ou non comme "outliers" en matière d'honoraires d'urgence, l'Inami nous confirme qu'il a "reçu de nombreuses réactions constructives concernant les codes d'urgence".

Plusieurs médecins de La Roche en Ardenne taxés d'outliers sont sans réponse de leur courrier au Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM), qui leur reproche un volume trop grand d'honoraires d'urgence. Leurs arguments semblent pourtant valables. Ils se disent outrés et indignés.

Beaucoup de médecins généralistes du GBO ont été surpris de recevoir de la part du Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'Inami (SECM) un courrier considéré comme "inapproprié dans sa tonalité", leur indiquant qu'ils avaient "surconsommé" des honoraires d'urgence. Il s'agissait en réalité d'outliers, comme l'a précisé le SECM dans un courrier au syndicat de généralistes.

La Commission anti-fraude (CAFC) de l'Inami s'attelle au plan d'action en matière de contrôle des soins de santé pour la période 2021-2023 dans la droite ligne de la note de politique générale du ministre Vandenbroucke, présentée à la Chambre en novembre 2020. La lutte contre la fraude menée par la CAFC ne se limite pas aux infractions intentionnelles. "Les erreurs administratives et l'abus de réglementation opaque entrent également en ligne de compte." Médecins généralistes, spécialistes, hôpitaux, maisons de repos et maisons médicales sont visés.

Que faire si vous avez perdu des attestations de soins, des dossiers patients ou si vos patients sont dans ce cas? Voici quelques conseils de l'Inami qui propose notamment d'utiliser le tiers-payant, d'indiquer "inondations" sur les attestations et de prévenir les Services de contrôle en cas de perte.

" Espérons que la seule réponse policière que notre myriade de gouvernements actuels a pu opposer au coronavirus fasse place à la préparation d'une gestion de la Santé publique efficace ", écrit Henri Anrys face aux médecins poursuivis par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Pour l'ancien secrétaire-général des Chambres syndicales des médecins du Brabant wallon, Hainaut et Namur, la crise du coronavirus révèle les failles béantes du système politique et l'héroïsme, en revanche, du personnel médical et soignant.

Les autorités demandent aux hôpitaux de remplir rapidement un questionnaire pour pouvoir vérifier si les directives relatives au report ou à l'annulation des activités non essentielles ont bien été respectées. Une demande qui est ressentie comme injustifiée par des médecins de terrain.

Toujours remis en question sur le taux relativement faible de récupération de la fraude, le SECM (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) justifie son utilité dans son dernier rapport d'activité. Il a ainsi pu mettre la main sur 5,548 millions d'euros attestés indûment par des dispensateurs de soins en 2018. En parallèle, il a " surveillé " 177 dispensateurs ayant fraudé auparavant et affirme que, depuis, ceux-ci facturent ensemble 10,5 millions d'euros de moins. Enfin, les injonctions envoyées par les contrôleurs à des dispensateurs " distraits " freinent également les dépenses de l'assurance-maladie. Des focus par thème ont permis, notamment, d'aboutir à une réduction de dépenses de 4,375 millions. En baisse d'effectif (surtout expérimenté), le SECM se fait toutefois plus sélectif et, affirme-t-il, plus efficace.

Toujours remis en question sur le taux relativement faible de récupération de la fraude, le SECM (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) justifie son utilité dans son dernier rapport d'activité. Il a ainsi pu mettre la main sur 5,548 millions d'euros attestés indûment par des dispensateurs de soins en 2018. En parallèle, il a " surveillé " 177 dispensateurs ayant fraudé auparavant et affirme que, depuis, ceux-ci facturent ensemble 10,5 millions d'euros de moins. Enfin, les injonctions envoyées par les contrôleurs à des dispensateurs "distraits" freinent également les dépenses de l'assurance-maladie.

Le service du contrôle administratif (SCA) de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (Inami) a détecté pour un montant total de 9,5 millions d'euros de fraude aux indemnités d'incapacité de travail en 2018, contre 6,4 millions d'euros en 2017, soit une augmentation d'environ 50% en l'espace de 12 mois, ressort-il du rapport annuel de l'Inami publié mardi. L'institut réclame par ailleurs 10 millions à plusieurs hôpitaux pour des examens IRM non agréés.

Généraliste depuis longtemps, le docteur Z n'en peut plus des courriers de l'Inami qui évaluent son activité et lui disent comment elle doit (mieux) travailler.

Le nombre de Belges qui ingèrent des analgésiques opioïdes, tels que le tramadol et l'oxycodone, continue d'augmenter, rapporte vendredi De Morgen, sur base de chiffres de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (Inami).

En 2017, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) a constaté près d'un million d'infractions à l'assurance maladie lors de 585 enquêtes de contrôle. Cette " fraude " représente quelque 7,5 millions d'euros. Les actions menées à l'initiative du Service ont rapporté 5,5 millions d'euros tandis que les " signalements externes " ont rapporté près de deux millions. A côté de cela, le SECM mène des actions de sensibilisation en matière d'orthèse notamment et a pu, par ailleurs, constater que la nomenclature en matière de monitoring cardiaque ambulatoire est mal utilisée dans la moitié des cas menant à une surfacturation de 1,5 millions des codes 212015 et 214012.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins met en garde contre la surconsommation d'opioïdes, suite à une enquête des services de l'Inami. Le médecin est tenu de ne pas alimenter l'assuétude. Dans un autre avis, l'Ordre souligne que le médecin doit dûment avertir le patient en cas de participation à une étude clinique.

A l'heure de quitter son poste, le Dr Bernard Hepp revient sur la transformation du Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'Inami. Cela ne fut pas un long fleuve tranquille.

Les conflits entre médecins et Inami (Service d'évaluation et de contrôle médicaux-SECM) reposent essentiellement sur des considérations monétaires. C'est ce qu'a révélé le fonctionnaire de l'Inami Jo Maebe au congrès des gynécologues flamands. Le SECM veut surtout encadrer la surconsommation - la prévention se fait via des adaptations de la nomenclature.

En 2016, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux a récupéré précisément 5.298.846,22 euros auprès des prestataires de soins. Il s'agit de 87 fraudeurs parmi 602 dossiers étudiés. Une paille par rapport au budget des soins de santé (23,617 milliards d'euros en 2016).

Pour la 21e année, nous présentons les six candidats au Prix du Généraliste, co-organisé avec la SSM-J, et en collaboration avec l'UCLouvain, l'ULB et l'ULiège. Ce challenge met en compétition amicale six jeunes généralistes qui ont remis des travaux de fin d'études présentant des qualités particulièrement remarquables. Les prix des lecteurs du jdM, avec le soutien d'Amonis, et du jury de la SSM-J seront remis le 10 septembre 2022 lors d'une grande journée "jeunes médecins" organisée par la SSM-J.