Fraude sociale : un Service de contrôle plus sélectif

Toujours remis en question sur le taux relativement faible de récupération de la fraude, le SECM (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) justifie son utilité dans son dernier rapport d'activité. Il a ainsi pu mettre la main sur 5,548 millions d'euros attestés indûment par des dispensateurs de soins en 2018. En parallèle, il a " surveillé " 177 dispensateurs ayant fraudé auparavant et affirme que, depuis, ceux-ci facturent ensemble 10,5 millions d'euros de moins. Enfin, les injonctions envoyées par les contrôleurs à des dispensateurs "distraits" freinent également les dépenses de l'assurance-maladie.

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Des focus par thème ont permis, notamment, d'aboutir à une réduction de dépenses de 4,375 millions. En baisse d'effectif (surtout expérimenté), le SECM se fait toutefois plus sélectif et, affirme-t-il, plus efficace.Les chiffres ont été finalisés au 22 janviers 2019. En 2018, le SECM a clôturé 303 enquêtes portant sur un indu de 5,271 millions d'euros. Ces enquêtes représentent 52% du nombre d'enquêtes clôturées en 2017. Parmi ces enquêtes, 23 concernent des médecins généralistes et 24 des spécialistes pour, respectivement, 7,6 et 7,9% du nombre total d'enquêtes. Les infirmiers ont subi le plus haut pourcentage d'enquêtes (23,4%), suivis des hôpitaux (16,2%), des assurés (14,5%) et des kinés (12,5%).L'ensemble des décisions après constatation des 303 enquêtes sur des cas de fraude (poursuite, avertissement, etc.) ont débouché sur un remboursement volontaire de 2,678 millions.Le nombre total d'infractions constatées en 2018 s'élève à 592.659, tenant compte du fait qu'une seule prestation non-réglementaire peut faire l'objet de plusieurs infractions.Parmi ces 303 enquêtes, 87 sont des fraudes manifestes (44 prestations non effectuées, 39 prestations non conformes, 4 abus d'imprécisions dans la nomenclature) pour un montant de 4,54 millions, dont 1,9 million (44% du montant de la fraude) a fait l'objet d'un remboursement volontaire.Le nombre d'infractions constatées a fortement diminué depuis 2015 (de près de la moitié) mais ce ne semble pas lié uniquement à une augmentation de l'honnêteté ambiante. En effet, le nombre d'agents du SECM a diminué de 30% en 5 ans. 30% du personnel a moins de trois ans d'expérience. En outre, un " filtre " a été mis en place. Il accroît la " précision " de l'activité de contrôle et permet vraisemblablement d'abandonner des enquêtes qui se seraient révélées arides. De même, une cellule " screening " détecte mieux les anomalies (ou l'absence d'anomalies). Enfin, le SECM pratique davantage la prévention de la fraude et se concentre sur les contrevenants les plus importants en pratiquant une approche par thème. " Auparavant, une plainte suffisait pour faire démarrer une enquête individuelle qui demandait un travail intensif pas toujours en rapport avec l'importance de l'infraction éventuelle", précise le SECM. Bref, le service est plus sélectif et moins aveugle.Du coup, le nombre proportionnel de cas de fraude découverts augmente par rapport au nombre d'enquêtes total...