Fraudes en soins de santé: en 2022 et 2023, la lutte continue

La Commission antifraude (CAFC) a été instituée au sein de l'Inami en 2014. Elle est présidée par son administrateur général. À la demande de Maggie De Block, ancienne ministre fédérale de la Santé publique, et en collaboration avec les organismes assureurs (OA), deux plans d'action anti-fraudes ont été institués pour la période 2016-2017 et la période 2018-2019. Place maintenant à un plan d'action 2021-2023. Comme l'indique la note de politique générale de Frank Vandenbroucke, ce plan poursuit "des initiatives en faveur d'une juste utilisation des moyens, ainsi que de la qualité, de l'efficacité et du contrôle des/dans les soins. Dans le contexte d'un contrôle efficace, simple et transparent des hôpitaux, le SPF Santé publique, l'AFMPS et l'Inami ont mis sur pied une Unité audit hôpitaux dans le cadre d'une structure de co-gouvernance. Elle réalise ainsi des audits thématiques dans les hôpitaux, pour améliorer l'efficacité des soins de santé et assurer une utilisation optimale des moyens disponibles." La CAFC ne se penche toutefois pas sur des cas de prestataires individuels. Le plan d'action retient cinq thèmes "qui feront l'objet d'une collaboration intensive" entre les acteurs anti-fraudes: données de facturation accessibles et de qualité ; seuils financiers abusifs qui limitent l'accès aux soins ; prévenir de façon structurelle les erreurs administratives, les cas d'abus et de fraude ; suspension et radiation de dispensateurs de soins ; fraude liée au Covid ; faciliter et responsabiliser l'efficacité chez les dispensateurs de soins et, enfin, audit des hôpitaux. Pour chacun de ces axes, le plan explicite l'angle d'attaque. Ainsi, par exemple des "données de facturation accessibles et de qualité". Ce doux euphémisme cache "des données éventuellement erronées, des champs non complétés, des rectifications incorrectes comme le montant, le jour et le dispensateur de soins qui ne correspondent pas à l'enregistrement original". Mais le raccourcissement du délai de facturation rend également la fraude plus difficile. Les "seuils financiers abusifs" reviennent à déceler "un nombre croissant de signalements relatifs à la facturation de suppléments par des dispensateurs de soins conventionnés". Le plan d'action anti-fraude se penchera également sur la facturation de suppléments d'honoraires au moyen d'un pseudocode interne (ou d'un pseudocode 960 en milieu hospitalier) ce qui revient à facturer erronément le coût des électrodes pour un monitoring, le coût de l'utilisation d'un stéthoscope pour une consultation, la sédation effectuée par un stomatologue, par exemple. Mais on n'arrête pas le progrès: "Avec l'augmentation de la facturation électronique dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, des mesures doivent être prises pour limiter autant que possible le nombre de prestations fictives", pointe le plan d'action . Pour y pallier, on déploiera la lecture obligatoire de l'eID dans les hôpitaux à partir du 1er janvier 2024 et une identification du patient résistante à la fraude dans le cadre des téléprestations." Une pré-analyse du Conseil intermutualiste national "montre que les téléconsultations des généralistes seraient sensibles à la fraude. Les outliers ont été interrogés et certains dossiers ont été transmis au Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM)."Pour appliquer effectivement l'interdiction du refus de l'application du tiers-payant, le plan prévoit l'obligation de pouvoir lire l'eID du patient afin de facturer une prestation par voie électronique dans le système du tiers payant mais aussi de fixer un délai de prescription plus court pour les prestations TP. Les logiciels informatiques semblent également faciliter la fraude au nom d'un service à l'utilisateur lorsqu'ils sont "optimisés". La CAFC constate des "variations de pratique entre médecins spécialistes, plus particulièrement pour la combinaison systématique de prestations techniques et ambulatoires". À cet égard, "les outliers sans explication valable seront sanctionnés et feront l'objet d'une enquête par le SECM. MyCarenet veillera à vérifier quelles prestations ont été effectuées par quel prestataire de soins, qui, au nom de ce prestataire de soins, a facturé quelle prestation à la mutuelle et qui est exactement le bénéficiaire fiscal des remboursements d'assurance versés par la mutuelle. En outre, certains médecins suspendus par la Commission médicale provinciale ou l'Ordre des médecins, continuent de prester et de facturer à des patients qui ignorent qu'ils ne seront pas remboursés par la mutuelle puisque le prestataire a été suspendu ou radié et que pour des raisons de respect de la vie privée, le patient n'est pas informé de la raison pour laquelle il n'est pas remboursé. Les maisons médicales ne sont pas épargnées par la CAFC: "La Commission Forfait a récemment été confrontée à des cas de fraude dans certaines maisons médicales. Ces cas traitent entre autres des prestataires qui, en plus de leur statut forfaitaire, continuent à facturer des prestations interdites, des publicités de "médecine gratuite" et des imprécisions sur l'emploi des forfaits. Il est par conséquent proposé d'examiner, en concertation avec les représentants au sein de la commission forfait et les stakeholders externes, dans quelle mesure des maisons médicales contestées (et les services de soins à domicile qui s'y rattachent) peuvent être appréhendées et éventuellement sanctionnées."Enfin, on l'a dit: un audit des hôpitaux est mis en place pour vérifier que les tarifs, notamment pour les prothèses totales de hanche, correspondent aux normes belges et internationales et veiller à la bonne utilisation des lits des services de revalidation (610, 620 et 630)...