L'étude Women's Health Initiative study (WHI) (1) a suscité beaucoup d'inquiétude à propos de la sécurité de l'hormonothérapie substitutive. Depuis, l'étude a fait l'objet de critiques pour différentes raisons. Dr Mück souligne l'importance de l'étude WHI, tout en attirant l'attention sur ses limitations. Compte tenu de la grande diversité d'HTS disponibles, les preuves apportées par l'étude WHI sont insuffisantes pour prendre des décisions dans la pratique clinique, car un seul type d'HTS a été testé dans cette étude. Comme le relate Dr Mück : "Tous les types d'HTS permettent d'obtenir une efficacité adéquate similaire en termes de symptômes climatériques ou de prévention de troubles du système osseux et cardiovasculaire. Toutefois, les risques éventuels pouvant être réduits diffèrent en fonction du choix du type, de la posologie et de la forme d'application de l'HTS. Ces choix doivent reposer sur l'ensemble des preuves, et non sur les seules données émanant de l'étude WHI."

Dr Mück souligne par ailleurs les avantages de l'oestrogène naturel, à savoir l'oestradiol, par rapport aux oestrogènes équins, qui constituent un mélange d'oestrogènes non naturels pour l'être humain. Le cas des progestatifs est plus compliqué. Bien que l'utilisation du progestatif naturel, à savoir la progestérone, semble raisonnable, les progestatifs synthétiques offrent bel et bien certains avantages. Comme l'explique Dr Mück : "Les progestatifs synthétiques sont supérieurs à la progestérone sur le plan de l'action endométriale ; or, le choix d'un progestatif doit reposer avant tout sur l'obtention d'une prévention du cancer de l'endomètre. Par ailleurs, les problèmes de saignements sont les principales premières plaintes durant la périménopause, et sont souvent la raison pour laquelle les patients et les médecins ont recours à l'HTS."

Cependant, des données récentes indiquent que la progestérone peut elle aussi assurer une protection endométriale. Dans l'étude REPLENISH, par exemple, l'association de 17β-oestradiol (E2) et de progestérone (P4) s'est avérée efficace dans le traitement des symptômes vasomoteurs modérés à sévères dus à la ménopause, et a également satisfait au critère d'évaluation principal, à savoir la sécurité endométriale (2). Comme le souligne Dr Mück : "Toutefois, lorsque l'on a recours à la progestérone, il est recommandé de contrôler régulièrement l'endomètre et les schémas de saignements, de ne pas utiliser de posologies trop faibles (200-300 mg de façon séquentielle, 100-200 mg en continu) et d'accorder la préférence à l'application vaginale si la patiente présente une bonne observance".

Le Pr Mück et ses collègues chinois, qui traitent quotidiennement quelque 500 patientes ambulatoires dans la première clinique officielle consacrée à la ménopause en Chine, ont acquis une bonne expérience de la dydrogestérone. Cette molécule possède des propriétés positives comparables à celles de la progestérone, mais elle offre une efficacité endométriale supérieure. "Par rapport aux progestatifs synthétiques comme le MPA, le NET ou le NETA, l'utilisation de la progestérone ou de la dydrogestérone permet de réduire les effets secondaires sur le système métabolique et vasculaire (pas de vasoconstriction), ainsi que le risque d'AVC et de thrombo-embolie veineuse, ainsi qu'éventuellement le risque de cancer du sein, comme le suggèrent les études expérimentales et les essais observationnels. Les effets cardiovasculaires bénéfiques des oestrogènes ne sont pas antagonisés, ce qui représente un avantage, notamment pour les patientes souffrant d'un diabète ou d'un syndrome métabolique ou à risque de développer ces pathologies. Notre premier choix pour l'HTS est donc l'oestradiol, le plus souvent en application transdermique, associé à la progestérone par voie orale ou de préférence vaginale et, chez les patientes présentant des symptômes hémorragiques, en association avec la dydrogestérone.

  • The Writing Group for the WHI Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy post-menopausal women: Principal results of the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-333.
  • Archer DF, Bernick BA, Mirkin S. A combined, bioidentical, oral, 17β-estradiol and progesterone capsule for the treatment of moderate to severe vasomotor symptoms due to menopause. Expert Rev Clin Pharmacol. 2019 Aug;12(8):729-739.

Source: Symposium "Menopause: individualized therapies for specific goals" lors de l'ESG 2019, 18 octobre, Vienne