Je saisis l'occasion de cette tribune pour mettre en avant certains axes de modernisation du Pacte qui devraient intéresser le corps médical.
1/ L'axe 'Contribution au développement des connaissances et à la préparation stratégique dans le domaine des soins de santé' fait référence au rôle de co-gestionnaire de l'assurance maladie des mutualités. Il vise à encourager les organismes assureurs à jouer un rôle actif dans la gestion du système de santé dont les objectifs de santé devraient être les balises, mais aussi dans les réformes en cours. En attendant que des objectifs de santé soient définis, les organismes assureurs sont invités à lancer des initiatives s'inscrivant dans un contexte d'objectifs "temporaires" de santé, ce qui représente une opportunité de collaboration avec le corps médical pour définir un "cadre stratégique" que tout le monde réclame pour le secteur. La question des données individuelles de facturation est abordée, confiant un rôle central à l'AIM (Agence Intermutualiste), dont une des missions est de centraliser les données de facturation anonymisées pour les mettre à disposition des différentes autorités.
2/ Le chapitre 'Contrôle et efficacité' est un des gros morceaux du pacte. Objectif poursuivi : une plus grande efficacité des soins par une meilleure identification des erreurs, des abus et de la fraude dans le secteur. Chantier complexe qui requiert d'une part une meilleure collaboration entre les organismes assureurs et l'Inami, et d'autre part des procédures moins complexes. L'Inami s'assurera également de l'application uniforme de la législation par les différents organismes assureurs en réalisant une cartographie des contrôles effectués "a priori" et "a posteriori". Point rassurant pour le corps médical: le pouvoir de sanction reste la compétence des autorités, les mutualités restant des contrôleurs de première ligne. Le Pacte rappelle la nécessité d'avoir une nomenclature claire, lisible et contrôlable, ce qui constitue un chantier permanent et commun entre organismes assureurs et prestataires de soins.
3/ Le Pacte ambitionne également de faire le point sur le 'Corps des médecins-conseils', dont le statut pourrait évoluer après une réflexion sur les tâches qui leur incombent. Il est donc question de supprimer éventuellement certaines tâches assumées actuellement par les médecins-conseils ou de les transférer à d'autres acteurs (des paramédicaux sous l'autorité du médecin-conseil par exemple). Malgré les réticences des mutualités, la question de la centralisation des médecins-conseils sera étudiée.
4/ Comme prévu dans l'accord de gouvernement, l'assurance complémentaire subira une profonde réforme pour correspondre aux principes de l'Evidence-Based Practice (EBP). Bien sûr, c'est plus vite dit que fait, l'EBP étant un concept assez abstrait. Retenons l'idée que les interventions de l'assurance complémentaire devront dans le futur se focaliser sur les besoins de santé prioritaires. Les principes régissant l'assurance complémentaire devront être en ligne avec les objectifs de santé (à définir), et ne pas contredire ceux de l'EBP ou de l'assurance obligatoire (est visé ici le remboursement des tickets modérateurs). Ces principes devront être affinés et traduits dans une liste négative d'interventions qui ne pourront plus figurer dans l'assurance complémentaire. Le secteur mutualiste devra remettre une proposition au début 2017. Il est donc à retenir que des moyens financiers seront dégagés pour couvrir de nouveaux besoins. L'assurance complémentaire ayant pour vocation d'être l'anti-chambre de l'assurance obligatoire, ceci constitue un terrain de discussion avec les prestataires de soins.
5/ Un autre axe porte sur la 'capacité de gestion, la bonne gouvernance et la transparence'. Il comporte de nombreuses initiatives visant à professionnaliser les conseils d'administration des mutualités, à renforcer le reporting des mutualités vers leurs unions nationales, à être plus transparent sur les liens - financiers ou non financiers - avec les entités qui gravitent autour des mutualités. Répondant à une préoccupation de nombreux médecins et des mutualités non politiques (Mutualités Libres en tête), les liens avec les structures médico-sociales feront l'objet d'une attention particulière. Les critères d'incompatibilité entre une fonction mutualiste et une fonction dans une institution médico-sociale seront revus. La taille minimale d'une mutualité sera aussi augmentée afin de favoriser une certaine consolidation du secteur (75.000 adhérents minimum). Sont encouragées également les synergies entre organismes assureurs, notamment au niveau de l'informatique. Dans le domaine de l'informatisation du secteur, la ministre prendra des initiatives pour encourager un déploiement rapide des projets comme eFac ou eAttest.
6/Le pacte insiste sur l'importance des missions d'information et d'accompagnement des affiliés des mutualités. En plus de rappeler les domaines d'action existants, le Pacte encourage les mutualités à investir dans les initiatives favorisant la littératie en santé de la population, l'alignement des actions sur les objectifs de santé, le développement de programmes d'accompagnement de certains publics-cibles et le développement de synergies avec les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé. Le Pacte demande également aux organismes assureurs de concevoir des actions communes en complément de leurs actions individuelles. Chaque année, une nouvelle action commune devra être entreprise par le secteur, dont les résultats feront partie intégrante de la dotation variable des mutualités.
7/Enfin, le pacte se termine par une 'section sur le cadre budgétaire stable et responsabilisant'. A ceux qui pensent encore que l'argent coule à flot dans les mutualités, le Pacte reprend le calendrier d'économies prévues entre 2015-2018, soit 120 millions d'euros. A cela s'ajoute l'augmentation de la partie variable des dotations, passant de 10% à 20% et dépendant de critères de performance. Par ailleurs, les différents mécanismes financiers en place (calcul de la dotation des mutualités, clé de répartition des moyens entre organismes assureurs, responsabilisation financière) seront analysés et revus si nécessaire.
Cadre budgétaire pas respecté
Avec ce Pacte, saluons une démarche qui tranche avec le calendrier politique court-termiste dont les acteurs des soins de santé sont trop souvent les témoins, voire les victimes. Mais soyons conscient des écueils possibles. Le Pacte contient toute une série d'initiatives claires et bien décrites, mais d'autres domaines doivent encore faire l'objet de propositions concrètes. L'incohérence entre les ambitions et les moyens risque également de nous ramener à une certaine réalité, d'autant plus que le Pacte ne prend pas en considération deux domaines importants: l'incapacité de travail/invalidité et les matières régionalisées dans le cadre de la 6ème réforme de l'Etat. A cela s'ajoute également le risque que le cadre budgétaire défini dans le pacte (120 millions d'économies entre 2015 et 2018) ne soit pas respecté, ce qui mettrait à mal de nombreux engagements. Enfin, comme dans tout plan, conception ne vaut pas exécution. Le suivi des actions devra faire l'objet d'une rigueur réciproque afin qu'elles ne restent pas lettre morte.