On dénombre pas moins de 37 causes d'hypertension pulmonaire (HTP), dont l'incidence est fort élevée: elle pourrait toucher jusqu'à environ une personne sur 17. Les causes principales (environ 80% des cas) de ce symptôme tiennent dans une affection cardiaque ou pulmonaire per se. A ce titre, il faut savoir que les patients souffrant d'un SAOS n'ont pas grand-chose à craindre sur le plan statistique: leur affection peut engendrer une HTP, mais cela ne s'observe que dans une très faible minorité des cas. Par contre, l'HTP peut toucher entre 1 et 3% des patients BPCO.

Les deux catégories d'HTP traitables sont l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP, en rappelant ainsi qu'il existe des HTP impliquant le système veineux via des occlusions) et l'hypertension pulmonaire post-embolique chronique (HTPPEC). Le risque de développer cette dernière après une embolie pulmonaire serait compris entre 0,5 et 5% selon les différentes études publiées.

Une étiologie très variée

L'affection qu'il convient plus particulièrement d'évoquer dans ce Clinical Update est l'HTAP, qui est une maladie orpheline. Son incidence serait comprise entre 2,5 et 5 adultes par million et par année, résultant en une prévalence de 15 à 50 adultes par million. Autrement dit, quelques centaines de personnes en Belgique.

L'HTAP peut être idiopathique, héréditaire (mutation BMPR2, notamment, avec obstruction des plus petites artères pulmonaires), induite par des produits toxiques, ou associée notamment à la schistosomiase, à l'infection par le VIH, à l'hypertension portale ou une maladie du tissu conjonctif. Dans les cas les plus sévères, elle peut conduire à envisager une transplantation pulmonaire.

Des progrès pas toujours assez rapides

Où en est-on dans l'évolution du traitement des HTAP? Pour Jean-Luc Vachiery, la situation est globalement comparable à celle du VIH. On est ainsi progressivement passé du stade des études de monothérapies à celui des traitements combinés, après celui des traitements adjuvants. Cependant, la recherche sur le traitement de l'HTAP souffre de plusieurs problèmes, répertoriés il y a trois ans(1). Ils consistent par exemple en une durée trop longue pour l'enregistrement des études, un nombre relativement limité de participants et le fait que les produits testés étaient majoritairement de type vasodilatateur, donc ne modifiant pas réellement le décours de la maladie.

Heureusement, les hypothèses thérapeutiques ne manquent pas, avec différentes cibles repérées dont l'aspect génétique (étude PULSAR parmi d'autres), l'inflammation, le métabolisme (y compris via la metformine), la signalisation oestrogénique, l'hormonologie et la réparation de l'ADN (via l'olaparib). Mais de nombreuses études n'ont pas débouché sur des résultats positifs, tandis que d'autres montraient des problèmes de sécurité, d'après Jean-Luc Vachiery.

Vers une modification du décours de la maladie

Au moment d'écrire ces lignes, le Pr Vachiery participait au Congrès 2022 de l'ISHLT ( International Society for Heart and Lung Transplantation), à Boston. Après le premier jour, rien de réellement nouveau ne semble y avoir été dit. Sans surprise, la pandémie de Covid-19 a considérablement ralenti les avancées dans ce domaine, les spécialistes et les chercheurs étant plutôt accaparés par la lutte contre les conséquences de l'infection par le Sars-CoV-2 chez les personnes fragiles et victimes d'atteintes (cardio-)pulmonaires importantes.

" Cependant, la recherche de nouveaux traitements est en train de redémarrer", explique Jean-Luc Vachiery. " Aujourd'hui encore, le traitement de l'HTAP repose sur trois classes de médicaments qui ont fait leurs preuves, sans pour autant enlever cette affection de la liste des maladies incurables. Mais, après quelques années de calme, plusieurs pistes sont très avancées dans leur exploration et leur développement. Ainsi, on s'éloigne du concept de vasodilatation et on se rapproche de stratégies thérapeutiques comme le remodelage vasculaire." Autrement dit, de substances qui pourraient bien modifier le décours, l'évolution de la maladie. "C'est le cas non seulement du sotatercept en administration sous-cutanée mais aussi de thérapies inhalées ou orales qui présentent un pouvoir anti-proliférant."

Une stratégie plus incisive

Au final, qu'est-ce qui a changé ces derniers temps? " La stratégie", explique le spécialiste: " citius, altius, fortius. Plus vite, avec les combinaisons thérapeutiques administrées d'emblée. Plus haut, avec une escalade thérapeutique guidée par l'évaluation du risque individuel. Et plus fort, avec l'utilisation de la prostacycline parentérale en première intention pour les cas graves."

Sitbon O, et al. ERJ 2019 ; 53: 1801908.

https://ishlt.org/ishlt2022

On dénombre pas moins de 37 causes d'hypertension pulmonaire (HTP), dont l'incidence est fort élevée: elle pourrait toucher jusqu'à environ une personne sur 17. Les causes principales (environ 80% des cas) de ce symptôme tiennent dans une affection cardiaque ou pulmonaire per se. A ce titre, il faut savoir que les patients souffrant d'un SAOS n'ont pas grand-chose à craindre sur le plan statistique: leur affection peut engendrer une HTP, mais cela ne s'observe que dans une très faible minorité des cas. Par contre, l'HTP peut toucher entre 1 et 3% des patients BPCO. Les deux catégories d'HTP traitables sont l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP, en rappelant ainsi qu'il existe des HTP impliquant le système veineux via des occlusions) et l'hypertension pulmonaire post-embolique chronique (HTPPEC). Le risque de développer cette dernière après une embolie pulmonaire serait compris entre 0,5 et 5% selon les différentes études publiées. L'affection qu'il convient plus particulièrement d'évoquer dans ce Clinical Update est l'HTAP, qui est une maladie orpheline. Son incidence serait comprise entre 2,5 et 5 adultes par million et par année, résultant en une prévalence de 15 à 50 adultes par million. Autrement dit, quelques centaines de personnes en Belgique. L'HTAP peut être idiopathique, héréditaire (mutation BMPR2, notamment, avec obstruction des plus petites artères pulmonaires), induite par des produits toxiques, ou associée notamment à la schistosomiase, à l'infection par le VIH, à l'hypertension portale ou une maladie du tissu conjonctif. Dans les cas les plus sévères, elle peut conduire à envisager une transplantation pulmonaire. Où en est-on dans l'évolution du traitement des HTAP? Pour Jean-Luc Vachiery, la situation est globalement comparable à celle du VIH. On est ainsi progressivement passé du stade des études de monothérapies à celui des traitements combinés, après celui des traitements adjuvants. Cependant, la recherche sur le traitement de l'HTAP souffre de plusieurs problèmes, répertoriés il y a trois ans(1). Ils consistent par exemple en une durée trop longue pour l'enregistrement des études, un nombre relativement limité de participants et le fait que les produits testés étaient majoritairement de type vasodilatateur, donc ne modifiant pas réellement le décours de la maladie. Heureusement, les hypothèses thérapeutiques ne manquent pas, avec différentes cibles repérées dont l'aspect génétique (étude PULSAR parmi d'autres), l'inflammation, le métabolisme (y compris via la metformine), la signalisation oestrogénique, l'hormonologie et la réparation de l'ADN (via l'olaparib). Mais de nombreuses études n'ont pas débouché sur des résultats positifs, tandis que d'autres montraient des problèmes de sécurité, d'après Jean-Luc Vachiery. Au moment d'écrire ces lignes, le Pr Vachiery participait au Congrès 2022 de l'ISHLT ( International Society for Heart and Lung Transplantation), à Boston. Après le premier jour, rien de réellement nouveau ne semble y avoir été dit. Sans surprise, la pandémie de Covid-19 a considérablement ralenti les avancées dans ce domaine, les spécialistes et les chercheurs étant plutôt accaparés par la lutte contre les conséquences de l'infection par le Sars-CoV-2 chez les personnes fragiles et victimes d'atteintes (cardio-)pulmonaires importantes. " Cependant, la recherche de nouveaux traitements est en train de redémarrer", explique Jean-Luc Vachiery. " Aujourd'hui encore, le traitement de l'HTAP repose sur trois classes de médicaments qui ont fait leurs preuves, sans pour autant enlever cette affection de la liste des maladies incurables. Mais, après quelques années de calme, plusieurs pistes sont très avancées dans leur exploration et leur développement. Ainsi, on s'éloigne du concept de vasodilatation et on se rapproche de stratégies thérapeutiques comme le remodelage vasculaire." Autrement dit, de substances qui pourraient bien modifier le décours, l'évolution de la maladie. "C'est le cas non seulement du sotatercept en administration sous-cutanée mais aussi de thérapies inhalées ou orales qui présentent un pouvoir anti-proliférant." Au final, qu'est-ce qui a changé ces derniers temps? " La stratégie", explique le spécialiste: " citius, altius, fortius. Plus vite, avec les combinaisons thérapeutiques administrées d'emblée. Plus haut, avec une escalade thérapeutique guidée par l'évaluation du risque individuel. Et plus fort, avec l'utilisation de la prostacycline parentérale en première intention pour les cas graves."