Algorithme pour un programme de conseils adéquat

Un premier aspect qui figure dans l'algorithme est l'exploration de la démarche de soins: le patient est-il prêt à parler de son excès de poids avec le médecin? "Nous devrions d'abord éviter d'évoquer le poids du patient en réponse à une autre demande d'aide, comme un mal de dos aigu ou le diagnostic d'un diabète de type 2", explique le président du BASO. "Le médecin et le patient sont alors préoccupés par la raison première de la consultation. Dans ces circonstances, si l'on informe brièvement le patient que son état est lié à son obésité - en d'autres termes, qu'il a lui-même déclenché son mal de dos ou son diabète -, il se sentira principalement coupable ou stigmatisé. Àce moment-là, il n'y a ni temps ni disponibilité psychologique pour un dialogue constructif sur la question du poids. En d'autres termes, en tant que médecin, il faut choisir un moment plus calme pour aborder le sujet". Même dans ce cas, il faut être conscient que le surpoids ou l'obésité est un sujet sensible. Il est préférable de demander au patient s'il est d'accord d'en parler. Si le patient indique qu'il n'est pas disposé à aborder le sujet, on le laisse de côté pendant un certain temps et on y revient plus tard. Avec les patients qui sont prêts à dialoguer, il faut vérifier comment ils perçoivent l'obésité: comprennent-ils qu'il s'agit d'une maladie chronique, qui entraîne des comorbidités et une mort prématurée? Comprennent-ils que les mesures visant à réduire le poids devront être maintenues à long terme, de sorte qu'ils puissent interpréter correctement une nouvelle prise de poids, au lieu d'y voir un échec des mesures mises en place? Quelle est leur motivation personnelle à vouloir perdre du poids? Bart Van der Schueren: "Il est important que l'entretien initial se passe bien. Il est par exemple hors de question que le médecin réagisse avec scepticisme lorsque le patient explique ce qu'il fait déjà pour contrôler son poids. Le patient ne se sent pas pris au sérieux ni respecté à cet égard." Un encadrement scientifique de l'obésité consiste à faire une évaluation médicale du problème, avec une anamnèse et un examen physique (taille, poids, tension artérielle, éventuelle hypertrophie du foie, lipoedème, lymphoedème,...). C'est la deuxième étape de l'algorithme. Il est important de poser des questions sur les antécédents familiaux dans l'anamnèse. Quelle est l'évolution du poids du patient? Quand son poids a-t-il commencé à augmenter (grossesse, épisode de stress, changement de mode de vie,...)? Qu'est-ce que le patient a déjà essayé de faire pour perdre du poids? Autre point important: le patient a-t-il l'impression que son poids a commencé à augmenter au début d'un traitement médicamenteux? L'algorithme dresse une liste impressionnante de médicaments susceptibles d'augmenter le poids. "D'ailleurs, si l'on prescrit un tel médicament à une personne qui n'est pas obèse, il convient de l'en avertir", indique le Pr Van der Schueren. "S'il s'avère que le poids augmente, on peut chercher à temps une alternative sans effet sur le poids." En outre, il convient d'interroger le patient sur l'impact de l'excès de poids sur sa qualité de vie et sa perception du corps. Il est également important de rechercher les symptômes qui peuvent indiquer une apnée du sommeil: maux de tête, fatigue, somnolence, ronflement et pauses respiratoires. Le bilan sanguin évalue les répercussions métaboliques de l'obésité, principalement par le biais de la glycémie et du profil lipidique. En outre, il permet également de détecter des causes de prise de poids telles que l'hypothyroïdie ou la maladie de Cushing. Toutes les formes d'obésité ne nécessitent pas une prise en charge médicale. Pour orienter la politique à mener, cinq dimensions sont évaluées: les facteurs de risque médicaux (tension artérielle, glycémie, lipides, etc.), les symptômes physiques (essoufflement, douleur, etc.), les symptômes psychologiques, le bien-être et les limitations fonctionnelles. Un score entre 0 et 4 est attribué à chaque dimension. La dimension ayant le score le plus élevé détermine le score EOSS [2]. Prenons l'exemple d'un patient dont l'IMC est de 30 kg/m2, dont le bilan sanguin est normal, qui n'a aucune limitation physique et qui a une vision sereine de son image corporelle. Cette personne a un score EOSS = 0, alors qu'une personne ayant le même IMC, avec des répercussions physiques importantes et une image de soi perturbée peut obtenir un score EOSS = 4. Les lignes directrices en matière de soins sont stratifiées en fonction du score EOSS. Un score EOSS de 0 ou 1 est une indication de traitement au niveau de la première ligne. En fonction de la situation, le médecin généraliste peut collaborer avec un diététicien, un entraîneur physique et/ou un psychologue (par exemple en cas d'hyperphagie). Pour un score EOSS de 2, le généraliste reste en charge, mais collabore avec des prestataires de soins de santé spécialisés, tels qu'un psychiatre (pour la dépression), un laboratoire du sommeil (pour le SAOS),... Les scores les plus élevés entraînent généralement un renvoi à la clinique multidisciplinaire de l'obésité, où l'équipe doit comprendre un endocrinologue, un kinésithérapeute, un diététicien, un psychologue, un chirurgien abdominal,... avec tout l'équipement dont ces prestataires de soins de santé ont besoin. "Il est dommage que les soins dispensés dans une clinique de l'obésité reconnue ne soient pas remboursés à l'heure actuelle", déplore le Pr Van der Schueren. Le traitement de l'obésité comprend d'abord des conseils sur le mode de vie. Le traitement pharmacologique et la chirurgie bariatrique sont réservés aux cas graves ou lorsque les conseils sur le mode de vie ne suffisent pas à produire les résultats escomptés. Le traitement pharmacologique et la chirurgie bariatrique doivent être encadrés par des conseils sur le mode de vie. En effet, ces traitements sont conçus pour aider les patients à maintenir les ajustements alimentaires. Et le président du BASO de conclure: "Pour rappel, on peut dire que l'algorithme est construit autour de la règle des cinq A: ask (demander la permission d'aborder le sujet), assessment (examen clinique, analyse sanguine), advice (quelle stratégie de traitement), arrangement (soutien pour atteindre les objectifs), assist (aider le patient à intensifier le traitement si le résultat s'avère insuffisant)".