La saison hivernale approche et, avec elle, le pic d'épidémie des infections respiratoires. Le covid-19 est déjà là, il sera bientôt suivi par la vague hivernale de grippe, de VRS et d'infections à pneumocoques, entre autres. Quelles mesures pouvons-nous mettre en place pour protéger les populations vulnérables contre la pneumonie?
...
Le Dr Pascal Van Bleyenbergh, pneumologue à l'UZ Leuven, donne un aperçu de la situation: "Pendant la pandémie, grâce à des mesures strictes et au confinement, nous avons constaté une forte baisse de toutes les infections respiratoires. Principalement les variantes virales, mais le nombre de pneumonies invasives à pneumocoques a aussi été considérablement réduit. Le SRAS-CoV-2 a prévalu, d'autres agents pathogènes n'ont trouvé aucune possibilité de transmission. Mais entre-temps, la pneumonie et ses agents pathogènes sont revenus en force ; l'hiver dernier, nous avons enregistré un nombre étonnamment élevé d'admissions pour pneumonie. La morbidité et la mortalité sévères qui y sont associées dans les groupes à haut risque rendent la prévention d'autant plus cruciale."Les mesures générales d'hygiène de vie constituent un premier point d'attention. Elles s'appliquent évidemment toute l'année et pas seulement en hiver. "Un poids optimal et une alimentation équilibrée, l'hygiène dentaire, une activité physique suffisante et l'évitement de l'alcool et de la nicotine sont des éléments qui peuvent prévenir la pneumonie. Ce sont les aspects typiques du mode de vie, mais on n'y pense pas toujours", relève le Dr Van Bleyenbergh. Deuxièmement, les infections respiratoires graves sont plus fréquentes chez les personnes souffrant d'une maladie organique sous-jacente. "Outre le tabagisme actif et la consommation excessive d'alcool, les comorbidités telles que les maladies pulmonaires chroniques, les maladies cardiaques, hépatiques et rénales, le diabète gras, les troubles neuromusculaires et les immunodéficiences sont des facteurs de risque de pneumonie. Il est donc important d'optimiser leur prise en charge ou leur traitement", souligne-t-il. "Le traitement est-il au point? Le patient suit-il son traitement de près et correctement? Le contrôle de la glycémie est-il correctement géré? Des conseils sur le sevrage tabagique peuvent-ils être mis en place? Et en ce qui concerne la pneumonie d'aspiration: y a-t-il un dysfonctionnement de la déglutition ou des facteurs affectant la conscience (tels qu'une maladie sous-jacente, la prise de médicaments ou l'abus de substances)? Il existe parfois des interventions ciblées qui permettent de limiter le risque d'étouffement", note le pneumologue. "Un troisième pilier décisif dans la prévention de la pneumonie est bien sûr la vaccination. Enfin, n'oublions pas que les gestes barrière classiques restent également efficaces."Les vaccins contre la grippe et contre le covid-19, le vaccin antipneumococciques et maintenant le vaccin contre le VRS peuvent être utilisés. Il s'agit principalement des mêmes groupes à risque qui ont un intérêt à se faire vacciner: les personnes âgées dès 60-65 ans et les personnes souffrant d'une insuffisance organique chronique. Pour certains vaccins, un groupe cible supplémentaire est ajouté, comme les femmes enceintes ou les jeunes enfants. "L'accent est également mis sur la vaccination contre le zona et la coqueluche, bien que ces vaccins soient distincts de la prévention de la pneumonie. En effet, la coqueluche peut entraîner une toux prolongée, des exacerbations chez les patients souffrant d'asthme et de BPCO, et un risque de pneumonie secondaire", indique le Dr Van Bleyenbergh. "Nous avons longtemps sous-estimé le virus respiratoire syncytial. On savait que les jeunes enfants tombaient très malades à cause de lui, mais pendant longtemps, on ne savait pas qu'il s'agissait d'un germe important pour les personnes âgées. Il est difficile de diagnostiquer les infections virales, en particulier dans le cadre de la première ligne. Toutes ces maladies se ressemblent. Lorsque des prélèvements de gorge par 'PCR multiple' ont été effectués régulièrement pendant la crise sanitaire, pour tester le covid-19, la grippe et le VRS, il est apparu que certains patients n'étaient infectés que par le VRS. En tant qu'agent pathogène, il occupe une place similaire", souligne le pneumologue. "Nous devons investir dans un système de remboursement pour les nouveaux vaccins contre le VRS, qui ont démontré une très grande efficacité. Un faible coût est un facteur prépondérant pour la réussite des campagnes de vaccination", fait remarquer le Dr Van Bleyenbergh. "Pour le vaccin antipneumococcique Apexxnar® dont une seule injection assure théoriquement une protection à vie, le remboursement a récemment été approuvé pour les personnes âgées de 65 à 80 ans souffrant d'une maladie organique chronique ou qui sont des fumeurs actifs [1]. Ce dossier de remboursement a duré plus de dix ans. Espérons qu'il sera plus rapide pour le VRS."Dans certains cas, les antiviraux peuvent être utilisés pour prévenir une maladie grave, c'est-à-dire comme traitement précoce. "Le Tamiflu® (oseltamivir) n'est pas recommandé pour les patients ambulatoires atteints de grippe, mais le Paxlovid®(nirmatrelvir/ritonavir) peut être utile dans les groupes à risque. Ce médicament permet de lutter contre les formes graves de covid-19 à condition qu'il soit administré dans les trois à cinq jours suivant l'infection, à un moment où la maladie est encore bénigne. Le patient ne peut pas encore être dans une situation où il doit dépendre d'oxygène", explique le Dr Van Bleyenbergh. "Les groupes cibles sont à nouveau les personnes âgées et les personnes souffrant de maladies sous-jacentes ou de troubles immunitaires. Le Paxlovid®a un effet protecteur élevé en termes d'hospitalisation et de mortalité. La pneumonie liée au covid en fait donc partie", explique-t-il. "Ce médicament contre le covid-19 est le plus efficace chez les personnes non vaccinées. Néanmoins, un effet protecteur supplémentaire a également été démontré chez les populations vaccinées, mais en Belgique, tout le monde n'est pas éligible pour le moment. D'autre part, la gravité du covid-19 a considérablement diminué dans l'ensemble, en partie grâce à l'immunité généralisée qui s'est développée ces dernières années. La nécessité d'un traitement antiviral en cas d'infection s'impose donc moins et n'est probablement appropriée que pour les personnes qui continuent à présenter un risque accru de covid sévère."Le Paxlovid® agit sur le système enzymatique du foie, ce qui entraîne une série d'interactions médicamenteuses. Les autorités belges ont donc décidé que le Paxlovid® ne pouvait être prescrit qu'après concertation avec le spécialiste traitant. "Cependant, il s'agit d'un facteur de retard important. Le patient se présente en première ligne pour un test PCR. Si celui-ci s'avère positif, le médecin généraliste doit contacter le spécialiste avant que le produit puisse être commandé en pharmacie. Et tout cela doit être fait dans une 'fenêtre' de trois à cinq jours"."Les médecins peuvent vérifier ces interactions et contre-indications de manière fiable sur le site internet de l'UZ Leuven [2] ou à l'aide de l'application gratuite 'Interaction Checker' [3]. Je ne vois aucune raison de ne pas confier cette compétence au médecin généraliste", estime le Dr Van Bleyenbergh. En outre, le médicament n'est aujourd'hui remboursé que pour les personnes immunodéprimées. "Le raisonnement est le suivant: dans les autres groupes, nous devons continuer à encourager la vaccination. Et c'est certainement vrai. Mais s'ils sont quand même infectés par le covid, le Paxlovid® leur est bénéfique et il serait utile que le médecin généraliste puisse le prescrire", conclut-il.