Comment calculer les frais réels d'un hôpital dans le cadre d'un nouveau modèle de financement ? Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé a analysé le système de financement des hôpitaux belges, mettant en lumière ses deux principales sources : le budget fédéral des hôpitaux (BMF, Budget des Moyens Financiers) et les retenues sur les honoraires des médecins hospitaliers. Face au système actuel complexe et peu transparent, le ministre Vandenbroucke prévoit une réforme qui repose sur l'instauration d'un forfait all-in par pathologie (DRG) et par admission, qui couvrirait tous les frais liés aux soins. Les coûts directs et indirects sont pris en compte, avec des propositions pour un calcul plus précis des coûts indirects, notamment par l'introduction de pourcentages de majoration différents pour chaque service hospitalier. Le KCE souligne l'importance de poser des choix politiques pour définir la portée du financement par pathologie qui affectera la manière dont les coûts indirects seront couverts.

Calcul des frais directs et indirects

Le BMF est un budget fermé fixé chaque année par le SPF et réparti entre les différents hôpitaux. "Le fait qu'il s'agisse d'une enveloppe fermée permet d'éviter les dépassements budgétaires. Au fil des années, le mode de répartition de ce budget est devenu extrêmement complexe et opaque", note en préalable le KCE. Le montant concret des retenues sur les honoraires n'est pas fixé par la loi, mais négocié individuellement dans chaque hôpital entre médecins et directions. "Ce système est parfois source de conflits, alimentés notamment par un manque de données concernant les frais réels associés aux prestations médicales."

Que prévoit le projet de réforme? Que le système existant soit remplacé par un forfait all-in par pathologie et par admission : l'hôpital toucherait un montant forfaitaire en fonction de la pathologie et de son niveau de gravité (APR-DRG/SOI), forfait calculé sur base des frais engagés pour dispenser les soins à un patient. "Il est donc capital de dresser un tableau complet de ces frais."

Pour obtenir un tableau exhaustif de l'ensemble des frais des hôpitaux, le ministre Vandenbroucke a chargé le KCE de calculer les coûts indirects sous la forme d'un pourcentage de majoration des coûts directs. Un pourcentage de majoration de 20 % par exemple, signifie qu'un coût direct de 100 euros est majoré de 20 % de coûts indirects, le coût de fonctionnement total s'élève alors à 120 euros. Le KCE a utilisé les données 2019 de la base de données "Finhosta" du SPF, actuellement la seule source d'information disponible concernant les coûts directs et indirects de l'ensemble des hôpitaux belges. "Mais ces données présentent plusieurs limitations, il existe par exemple des différences considérables dans la manière dont les hôpitaux enregistrent les coûts dans Finhosta, qui s'expliquent par des différences organisationnelles entre établissements et par des directives trop peu détaillées pour l'enregistrement. En outre, il n'est pas toujours possible d'opérer une distinction précise entre coûts directs et indirects", regrette le Centre fédéral, qui a commencé par calculer un pourcentage de majoration global, puis des pourcentages spécifiques pour certains (groupes de) services (" centres de frais " dans Finhosta).

Vers un nouveau template

Résultats? Les pourcentages de majoration étaient parfois très différents d'un centre de frais (ou d'un groupe de centres de frais) à l'autre, ils variaient par exemple fortement entre les unités de soins, la pharmacie et les consultations. "Des différences marquées étaient également observées entre hôpitaux par exemple pour les consultations, la salle des plâtres et la salle d'accouchement, tandis que la variabilité était limitée pour les services de soins intensifs ou de biologie clinique, notamment."

Pour le KCE, il est important d'appliquer à des services différents des pourcentages de majoration différents plutôt que d'utiliser un pourcentage global unique.

"Les pourcentages de majoration concrets et les services hospitaliers auxquels ils s'appliquent relèvent toutefois de choix politiques." Une étape importante dans la détermination du forfait par DRG est l'attribution d'une valeur monétaire aux moyens utilisés. Dans la plupart des pays, ce tarif par DRG est déterminé sur la base des coûts moyens d'un échantillon (parfois tournant) d'hôpitaux. Vu les limitations dans Finhosta, le KCE plaide pour l'élaboration d'un (nouveau) template de coûts détaillé, dans lequel pourraient être introduits les frais d'un échantillon représentatif de différents types d'hôpitaux, et qui puisse être utilisé pour le calcul des différents pourcentages de majoration. Un tel template pourrait aussi être utile dans le cadre de mises à jour régulières de la nomenclature ou des tarifs par DRG, ou pour d'autres études de coûts.

"Des choix politiques devront être posés avant qu'une ventilation du budget des hôpitaux sur la base d'un montant par pathologie (DRG) ne soit possible dans la pratique", conclut l'étude. "Une décision devra par exemple être prise quant à la portée du financement : quels sont les frais, groupes de patients, produits et services, etc. qui y sont ou non inclus ? Ce choix déterminera inévitablement comment sont couverts les coûts indirects : par le biais du montant par DRG, ou via un financement distinct."

Comment calculer les frais réels d'un hôpital dans le cadre d'un nouveau modèle de financement ? Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé a analysé le système de financement des hôpitaux belges, mettant en lumière ses deux principales sources : le budget fédéral des hôpitaux (BMF, Budget des Moyens Financiers) et les retenues sur les honoraires des médecins hospitaliers. Face au système actuel complexe et peu transparent, le ministre Vandenbroucke prévoit une réforme qui repose sur l'instauration d'un forfait all-in par pathologie (DRG) et par admission, qui couvrirait tous les frais liés aux soins. Les coûts directs et indirects sont pris en compte, avec des propositions pour un calcul plus précis des coûts indirects, notamment par l'introduction de pourcentages de majoration différents pour chaque service hospitalier. Le KCE souligne l'importance de poser des choix politiques pour définir la portée du financement par pathologie qui affectera la manière dont les coûts indirects seront couverts.Le BMF est un budget fermé fixé chaque année par le SPF et réparti entre les différents hôpitaux. "Le fait qu'il s'agisse d'une enveloppe fermée permet d'éviter les dépassements budgétaires. Au fil des années, le mode de répartition de ce budget est devenu extrêmement complexe et opaque", note en préalable le KCE. Le montant concret des retenues sur les honoraires n'est pas fixé par la loi, mais négocié individuellement dans chaque hôpital entre médecins et directions. "Ce système est parfois source de conflits, alimentés notamment par un manque de données concernant les frais réels associés aux prestations médicales."Que prévoit le projet de réforme? Que le système existant soit remplacé par un forfait all-in par pathologie et par admission : l'hôpital toucherait un montant forfaitaire en fonction de la pathologie et de son niveau de gravité (APR-DRG/SOI), forfait calculé sur base des frais engagés pour dispenser les soins à un patient. "Il est donc capital de dresser un tableau complet de ces frais." Pour obtenir un tableau exhaustif de l'ensemble des frais des hôpitaux, le ministre Vandenbroucke a chargé le KCE de calculer les coûts indirects sous la forme d'un pourcentage de majoration des coûts directs. Un pourcentage de majoration de 20 % par exemple, signifie qu'un coût direct de 100 euros est majoré de 20 % de coûts indirects, le coût de fonctionnement total s'élève alors à 120 euros. Le KCE a utilisé les données 2019 de la base de données "Finhosta" du SPF, actuellement la seule source d'information disponible concernant les coûts directs et indirects de l'ensemble des hôpitaux belges. "Mais ces données présentent plusieurs limitations, il existe par exemple des différences considérables dans la manière dont les hôpitaux enregistrent les coûts dans Finhosta, qui s'expliquent par des différences organisationnelles entre établissements et par des directives trop peu détaillées pour l'enregistrement. En outre, il n'est pas toujours possible d'opérer une distinction précise entre coûts directs et indirects", regrette le Centre fédéral, qui a commencé par calculer un pourcentage de majoration global, puis des pourcentages spécifiques pour certains (groupes de) services (" centres de frais " dans Finhosta).Résultats? Les pourcentages de majoration étaient parfois très différents d'un centre de frais (ou d'un groupe de centres de frais) à l'autre, ils variaient par exemple fortement entre les unités de soins, la pharmacie et les consultations. "Des différences marquées étaient également observées entre hôpitaux par exemple pour les consultations, la salle des plâtres et la salle d'accouchement, tandis que la variabilité était limitée pour les services de soins intensifs ou de biologie clinique, notamment.""Les pourcentages de majoration concrets et les services hospitaliers auxquels ils s'appliquent relèvent toutefois de choix politiques." Une étape importante dans la détermination du forfait par DRG est l'attribution d'une valeur monétaire aux moyens utilisés. Dans la plupart des pays, ce tarif par DRG est déterminé sur la base des coûts moyens d'un échantillon (parfois tournant) d'hôpitaux. Vu les limitations dans Finhosta, le KCE plaide pour l'élaboration d'un (nouveau) template de coûts détaillé, dans lequel pourraient être introduits les frais d'un échantillon représentatif de différents types d'hôpitaux, et qui puisse être utilisé pour le calcul des différents pourcentages de majoration. Un tel template pourrait aussi être utile dans le cadre de mises à jour régulières de la nomenclature ou des tarifs par DRG, ou pour d'autres études de coûts."Des choix politiques devront être posés avant qu'une ventilation du budget des hôpitaux sur la base d'un montant par pathologie (DRG) ne soit possible dans la pratique", conclut l'étude. "Une décision devra par exemple être prise quant à la portée du financement : quels sont les frais, groupes de patients, produits et services, etc. qui y sont ou non inclus ? Ce choix déterminera inévitablement comment sont couverts les coûts indirects : par le biais du montant par DRG, ou via un financement distinct."