Dr Alain De Wever
Dr Alain De Wever
Professeur émérite de l'Ecole de santé publique de l'ULB
Opinion

13/12/18 à 11:56 - Mise à jour à 13:30

Hôpitaux universitaires : nécessaires ou simplement tolérés ?

La persistance des hôpitaux universitaires (loi) ou dits académiques (appellation commune) est-elle nécessaire ou simplement tolérée par les politiques et certains professionnels des soins de santé ?

Hôpitaux universitaires : nécessaires ou simplement tolérés ?

© BELGA

Le nom même d'hôpital universitaire dans notre pays crée la polémique depuis presque deux cents ans. En effet, dès la naissance de la Belgique, nos universités possédant des Facultés ou Ecoles de médecine ont cherché des lieux de formation pratique pour les étudiants en médecine et ont réussi à trouver des solutions avec les grandes villes de notre pays par l'intermédiaire de conventions équilibrées offrant gratuitement des lieux de stages en échange de la mise à disposition de professeurs de clinique et d'étudiants au service des soins aux indigents et aux citoyens de ces villes et ceci à titre gracieux.

Cet échange bénéfique pour les deux parties a été et reste le cadre d'une collaboration fructueuse pour les soins aux patients mais aussi pour le développement des sciences médicales en matière de clinique, d'enseignement et de recherche.

L'hôpital universitaire était donc une Institution publique gérée par les Commissions des hospices civils, ensuite par les CAP (1920) et les CPAS (1976) (2002) et dont les médecins majoritaires (professeurs -chefs de service et assistants) étaient désignés par les universités.

Universités indépendantes des grandes villes

Dès la fin de la première guerre mondiale, des voix médicales se sont élevées jusqu'aux instances parlementaires et gouvernementales pour créer des institutions hospitalières appartenant aux universités indépendantes des grandes villes et de leurs alternances de pouvoirs politiques souvent et à juste titre démocratiquement non pluralistes et parfois électoralement interventionnistes dans le choix des professionnels de la santé mais aussi dans les matières médicales et éthiques.

Ces voix universitaires revendicatrices d'indépendance se sont éteintes progressivement et il a fallu attendre, les luttes linguistiques, les golden sixties, les événements de mai 1968 et la nouvelle loi sur les hôpitaux pour voir se redévelopper des mouvements dans toutes les universités pour revendiquer et obtenir la création d'institutions hospitalières appartenant tant aux universités publiques que libres subsidiées par l'Etat.

Sept hôpitaux propriétés des universités ou d'ASBL dans lesquelles l'université est majoritaire vont naître et faire de la Belgique un des pays les plus modernes et les mieux dotés en matière hospitalière tant au point de vue de la recherche, de l'enseignement que de la dispensation de soins lourds et complexes qui auparavant étaient souvent envoyés à l'étranger (USA, France, etc.).

Mandarinats

Ces modifications dans la cogestion des hôpitaux universitaires ont été mises en place bien avant le titre IV de la loi sur les hôpitaux, imposé courageusement par le ministre Dehaene qui n'a fait qu'étendre partiellement les dispositions du statut du médecin hospitalier déjà en vigueur dans les hôpitaux universitaires académiques (médecin-chef, conseil médical) ;

Ces modifications de cogestion ont permis d'instaurer le salariat médical (70% minimum du corps médical) malgré son coût élevé (charges sociales) et les subsides dérisoires de l'Education nationale (pour les professeurs) alors qu'il avait été abandonné progressivement dans les autres hôpitaux en conflit gestionnaire- médecins après la grève de 1964.

Ces avancées considérables dans la cogestion hospitalière n'ont pas toujours été appréciées par des gestionnaires hospitaliers non universitaires voyant s'échapper progressivement une grande partie de leur pouvoir absolu ou par des médecins individualistes partisans d'une médecine libérale sans concessions et adversaires absolus des structures de service et du salariat.

Performances vs occupation

Entretemps et à partir de 1978 (A.R du 14/11/78), des lits universitaires (25% du total) ont été agréés au sein de services dans de grands hôpitaux publics et privés par l'intermédiaire de réseaux distribués en fonction de la géographie provinciale et des territoires à majorités politiques et philosophiques proches des différentes universités. Ces hôpitaux remplissent leurs rôles universitaires au sein de leurs services avec qualité en relation privilégiée avec les hôpitaux universitaires académiques.

Le nouveau financement hospitalier a égalisé progressivement et à juste titre les ressources des hôpitaux en tenant compte non plus de l'occupation mais bien des performances en matière diagnostiques et thérapeutiques sans assez prendre en compte la répercussion sur la durée et la lourdeur des prestations médicales causées par les pathologies complexes de patients transférés dans les hôpitaux universitaires académiques et ceci malgré la présence des indices de sévérité.

Dès 1992, ceci s'est accompagné sous la pression des associations hospitalières de la disparition de la moitié du subside universitaire déjà infime par rapport aux autres pays européens.

Ce subside était censé compenser le fait que les honoraires des médecins remboursés par l'Inami sont identiques dans tous les hôpitaux et ne couvrent pas le temps consacré à l'enseignement clinique et à la recherche pendant les actes médicaux ainsi que la totalité des charges sociales élevées payées pour le salariat obligatoire du corps médical spécialisé et des médecins candidats spécialistes en apprentissage.

Recettes insuffisantes

Les recettes d'un hôpital universitaire académique pour ses missions spécifiques (recherche translationnelle, formation des étudiants, formation des candidats spécialistes, soins complexes lourds et évaluation des nouvelles technologies) représentent 4,6% de leurs moyens de fonctionnement (20% et plus dans la plupart des pays européens). Cela qui paraît dérisoire pour permettre de fonctionner, de se développer et d'investir dans les nouvelles technologies et les meilleurs spécialistes tout en essayant d'équilibrer des budgets globaux toujours plus difficiles à maintenir dans un climat où l'accroissement des honoraires est de plus en plus consacré à la première ligne plutôt qu'aux activités hospitalières et particulièrement à celles qui concernent les soins lourds et intensifs.

La mise en place des réseaux hospitaliers a bien mis en évidence la méfiance des politiques et des associations hospitalières non universitaires en effaçant progressivement de la discussion les missions universitaires spécifiques déjà réduites au minimum.

L'inclusion des hôpitaux universitaires académiques dans les réseaux locorégionaux sans préciser leur mission au sein de ceux-ci n'est-elle pas la façon la plus simple de ne pas reconnaître leur caractère spécifique et leur financement particulier au sein des institutions de soins et d'ainsi réduire leur rôle à de simples participants ayant une mission générale qu'ils ne devraient plus remplir si ce n'est dans le cadre de l'organisation de l'enseignement spécialisé dans leurs réseaux.

On a pris la pyramide à l'envers pour accéder aux revendications des individualistes à l'encontre d'une organisation définissant clairement le rôle de chacun et surtout la répartition des soins en fonction de leur occurrence, de leur gravité et surtout de l'expérience qualitative et quantitative nécessaires aux soins de qualité.

Médecins co-gestionnaires

L'hôpital universitaire académique doit se recentrer sur des activités lourdes tout en organisant l'enseignement et la recherche cliniques dans son réseau. Etant donné que beaucoup de thérapeutiques deviennent de moins en moins invasives et de plus en plus ambulatoires, Il peut sans doute réduire sa voilure et accroître les soins ambulatoires comme tous les hôpitaux et se spécialiser vers de nouvelles thérapeutiques oncologiques, les soins intensifs lourds, les maladies rares, la chirurgie lourde, les transplantations de plus en plus diversifiées, l'immunothérapie et principalement la recherche translationnellle (du fondamental à l'application clinique, diagnostique et thérapeutique de tous les jours)

Dans les autres pays, personne ne discute leur position à la tête de réseaux régionaux à la base avec les Facultés et les Ecoles de santé publique de l'organisation d'une nouvelle médecine et d'une nouvelle gestion des institutions hospitalières au sein d'un système intégré de soins construit selon les besoins de santé et non pas les divergences politiques et leurs influences dans le domaine sanitaire.

Dans ce nouveau système, le médecin devra prendre des responsabilités économiques et établir des choix d'efficience. Il sera vraiment cogestionnaire de son outil de travail et verra sa rémunération évoluer avec son entreprise hospitalière vers sans doute des solutions mixtes (salaire de base et part variable selon des critères de performance) originales.

Le financement des hôpitaux devra aussi se rapprocher des coûts réels engendrés par le diagnostic et le traitement d'une pathologie. Aujourd'hui afin de survivre ce financement est basé sur un budget encore trop structurel pollué par des discounts pharmaceutiques essayant maladroitement de compenser dans tous les hôpitaux des forfaits pharmaceutiques toujours diminués et accompagné d'un pourcentage sur des honoraires dont la nomenclature est tout à fait obsolète et injuste entraînant des suppléments justifiés par des tarifs officiels d'actes médicaux beaucoup trop bas par rapport à l'étranger provoquant une médecine à deux vitesses progressive.

La majorité des médecins belges et particulièrement les salariés des hôpitaux universitaires n'en déplaise à certains sont peu rémunérés pour un travail considérable, risqué et harassant et ceci malgré les abus de quelques-uns qu'il ne faut pas généraliser.

Health Technology Assessment

L'hôpital universitaire académique doit être ce lieu de réflexion et d'expérimentation. Il doit encore améliorer son rôle dans le développement de la recherche et de l'enseignement dans un pays classé deuxième d'Europe en matière de recherches cliniques principalement réalisées en son sein. L'évaluation des nouvelles thérapeutiques (essais cliniques avant et post enregistrement) et le Health Technology Assesment dans le domaine des équipements coûteux et des prothèses encore aujourd'hui sous évaluées dans le sens propre du terme font partie des missions essentielles de ces institutions et sont indispensables à la qualité des soins et à la sécurité des patients.

Si on veut maintenir dans notre pays un niveau de qualité très élevé en matière de soins, de recherche et d'enseignement il faut donner les moyens aux hôpitaux universitaires académiques de respecter la loi qui leur confie un rôle particulier mais aussi de se développer aux sein de réseaux intégrés transmuraux harmonieux ou chacun trouve sa place et participe égalitairement à la dispensation de soins de qualité et au développement des sciences médicales.

D'autre part, il est indispensable que ces hôpitaux collaborent beaucoup plus entre eux afin de ne pas multiplier inutilement des innovations et des équipements diagnostiques et thérapeutiques.

Encore réduire leur financement en redistribuant leurs maigres subsides risque de conduire notre pays vers des lendemains dépourvus des atouts nécessaires à une médecine de qualité accessible à tous

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