Le Dr Marc Vertruyen, chirurgien digestif sur le site Saint-Michel (Cliniques de l'Europe, Bruxelles), a été approché pour l'audit conjoint Inami-SPF Santé publique-AFMPS sur la chirurgie bariatrique. Il prend une position paradoxale : pour lui, l'obésité doit être combattue en amont. Ce n'est pas l'estomac le problème, mais le mental. Il faut également assurer le suivi. Il met en garde contre la propension à opérer trop vite, notamment les jeunes patients. Il avertit contre les opérations " low cost " à destination de patients dont le BMI n'est pas suffisant pour bénéficier par exemple d'un bypass. Il souligne que lors de complications (démontage d'un bypass), la nomenclature n'est pas toujours adaptée. Et l'usage de codes de nomenclature " analogues " ne satisfait pas l'Inami.
Dr Marc Vertruyen : Nous avons organisé voici un an un colloque au Cinquantenaire avec Maggie De Block et les médecins traitants pour attirer l'attention sur les critères d'inclusion des patients un peu désuet, le manque de politique de prévention de l'obésité et le manque de critères de suivi. Donc pour inclure un patient dans un schéma qui modifiera son profil pour le restant de ses jours (la chirurgie bariatrique), il n'y a finalement que l'âge, 18 ans minimum, et un seul critère : le BMI. Cela nous semblait un peu léger. On voulait un peu dénoncer cela. Il y a aujourd'hui un " engouement " tous azimuts pour la chirurgie bariatrique. Les patients demandent " faites-moi ci, faites-moi cela " mais n'ont aucune idée des implications gravissimes des bypass pour le restant de leurs jours. De nombreux patients sont en détresse profonde. Ils nous disent " voilà je n'arrive plus à arrêter de manger. Opérez-moi. Je veux être débarrassé de ce surpoids. " Je voulais un peu dénoncer cette situation. Faire un court-circuit ou enlever une partie de l'estomac ne règle pas le problème. On se trompe de cible. L'obésité est un problème de comportement, ce n'est pas un problème chirurgical. Et beaucoup de confrères l'ont oublié. Il faut d'accord une prise en charge nutritionnelle. Certes, la chirurgie peut " aider " à contraindre le patient à suivre un schéma nutritionnel car en réduisant la taille de l'estomac, on va l'astreindre à suivre ce régime. On va ainsi forcer la nature et inverser la vapeur.
On va trop vite vers la chirurgie ?
On assiste à une explosion des demandes d'opération venant de patients de plus en plus jeunes pris dans la tourmente d'une société où les denrées caloriques sont très faciles d'accès. La chirurgie ne brûle pas les calories ! Au contraire, la chirurgie limite la consommation.
Donc nous avons été des lanceurs d'alerte ! Il faut une politique de prévention. L'alimentation est un désastre. On ne va pas pouvoir répondre à la demande croissante. Bientôt on va opérer préventivement les jeunes en leur plaçant un bypass pour empêcher qu'ils ne grossissent. Comme cela, on les adapte à notre société de consommation.
Comment votre message a-t-il été reçu dans la profession ?
Ceci m'a valu bien sûr les critiques de mes confrères chirurgiens ! " Tu craches dans la soupe ! ", ai-je entendu. Je suis impliqué moi-aussi puisque je fais 180 nouveaux cas bariatriques par an. Ce n'est pas anodin. A un moment donné, comme les demandes deviennent de plus en plus importantes, il faut s'interroger. Allons-nous dans le bon sens ? Allons-nous résoudre le problème ? Généralement, la chirurgie traditionnelle augmente les chances de survie mais ici j'ai l'impression qu'on est en train d'inventer de nouvelles interventions. Or l'estomac et l'intestin ne sont pas responsables. C'est le cerveau ! Il faut agir à ce niveau-là. Le comportement des gens change et ce n'est pas en taillant davantage dans l'estomac qu'on va y arriver.
Lorsqu'on observe qu'un jeune grossit, il faut arrêter la machine avant qu'il ne devienne obèse ?
C'est tout le contexte familial qui est en cause. Les " centres fermés " en sont la caricature : vous y placez un jeune obèse. Il est cadenassé, surveillé, filmé en permanence. Il n'a pas d'accès à la nourriture donc il maigrit. Le week-end il peut parfois sortir voir ses parents. La première chose qu'ils font c'est se faire un Quick en famille ! C'est tout un contexte occidental qu'il faut changer. Les grosses compagnies ont bien compris que leur malbouffe était un antidépresseur. A l'heure des petits creux, on vous bombarde de messages publicitaires de ces sociétés de l'agro-alimentaire. Des packs familiaux sont proposés pour que les familles aient du stock à la maison. L'objet de l'envie doit être dans l'armoire de la cuisine. C'est de la manipulation de masse. On est dans une société de l'obésité.
Aux Etats-Unis, la dernière intervention chirurgicale qui a été approuvée par la FDA, c'est une intervention qui consiste à relier l'estomac à la peau via un cathéter muni d'une valve. Le patient mange, il est boulimique... Il va à la toilette et de manière très propre, il raccorde à l'aide de la valve le système à la peau et se vide d'environ 70% de son contenu gastrique dans le cabinet. Ensuite, il ferme le petit bouchon et peut retourner à table. Ils sont devenus fous ! Or c'est considéré comme un traitement efficace contre l'obésité.
J'ai eu un jour une plainte au conseil de l'Ordre des médecins parce que j'avais publié sur mon site les complications habituelles du bypass
L'audit recommande la multidisciplinarité. Vous y croyez ?
On parle d'un trajet multidisciplinaire... Il faut prendre le patient sous tous ses axes, psychologique, endocrinologique. Il suit un court séjour à l'hôpital. Ensuite il se retrouve chez lui. Là, le médecin traitant est la pierre angulaire du suivi. Le médecin traitent connaît le contexte familial et socio-économique. Nous en tant que chirurgien, on remet cela aux mains d'une nutritionniste. J'ai fait ma sleeve, mon bypass, le restant ne m'intéresse pas. Non : la chirurgie est un montage. Il faut ensuite veiller à ce que le puzzle se mette en place. Je pense qu'en effet, il faut mettre des critères avant mais aussi après, pour le suivi. Or il n'y en a aucun, vous pouvez vérifier au Moniteur !
Vous dénoncez certaines opérations low-cost...
Au niveau des types d'intervention il y a du bricolage. Il y a des gens qui se lancent dans des plicatures gastriques. En fait, on fait un accordéon avec l'estomac. C'est une pseudo-sleeve. Ça concerne des gens qui ne sont pas dans les critères de remboursement.
Pas assez gros ?
Voilà. Ils n'ont pas 40 de BMI. Ils ne rentrent pas dans les facteurs de risque. Le chirurgien leur propose quelque chose à bas prix. Une plicature nécessite seulement deux fils de soie qui coûtent quelques euros, une laparoscopie qui consiste à faire un accordéon avec l'estomac. Il y a un aspect mercantile. Des honoraires sont demandés et c'est codifié quelque fois comme cholécystectomie pour que le patient bénéficie d'un remboursement de son hospitalisation. Il y a des grosses dérives. Or des patients m'arrivent avec un estomac perforé tout simplement parce qu'un estomac n'est pas fait pour fonctionner en accordéon. Vous avez ensuite des déchirures. Dans certains, cas il faut transformer cette opération en gastrectomie totale comme pour un cancer. Il y a des règles à respecter. Trois interventions sont acceptées par l'Inami : l'anneau gastrique, la sleeve et le bypass. Tout le reste, c'est, je le répète, du bricolage. Il n'y a pas de recul, pas de suivi. C'est un peu du n'importe quoi.
On n'informe suffisamment le patient, pensez-vous ?
Il faut mieux informer le patient et l'écouter. Vérifier de quelle dérive du comportement alimentaire il souffre. En fonction de son désir, il faut proposer au patient ce qui lui convient le mieux. J'ai eu un jour une plainte au conseil de l'Ordre des médecins parce que j'avais publié sur mon site les complications habituelles du bypass (problèmes métaboliques et carences). Un confrère a porté plainte car il estimait que si les patients savaient cela, ils ne se lanceraient jamais dans une opération. Là je suis tombé de très haut. L'affaire a été bien sûr classée. Vous voyez le niveau ! Des études sont actuellement publiées. L'an passé, j'avais dit : avec le bypass, on joue aux apprentis sorciers. Il ne faut pas s'étonner de la nourriture non digérée sur la muqueuse aussi sensible qu'un côlon va engendrer des problèmes au niveau du côlon. Une étude de cohorte scandinave vient d'être publiée. Elle compare des patients obèses opérés et non opérés de bypass. Le taux de cancer du côlon est plus élevé chez les opérés. Ça commence à sortir.
Il y a aussi des lacunes au niveau de la nomenclature
Il ne faut pas être un grand stomatologue pour le découvrir ?
Si vous transformez la digestion, des sels biliaires arrivent massivement dans le côlon, apparemment. Or le cancer du côlon est un des cancers les plus fréquents en Belgique. Il faut prévenir le patient de ce type de complications. Lorsqu'on dit au patient : " Ecoutez, vos voies biliaires ne sont plus en bon état de marche. Savez-vous que la deuxième partie de l'estomac n'est plus accessible si vous avez quoi que ce soit comme hémorragie ou ulcère ou cancer ? Comment voulez-vous qu'on atteigne votre estomac ? Impossible. " Quand les gens sont informés, cela change complètement tout le processus de décision.
Comment cela fonctionne ? Vous avez un BMI de 40 ? OK je vous opère la semaine prochaine. Puis le patient connaît des problèmes de malabsorption. Intervient alors toute la chirurgie de démontage. Il y a aussi des lacunes au niveau de la nomenclature. L'Inami vous interroge et vous répondez : " eh bien oui on a dû démonter un bypass. Rien n'est prévu dans la nomenclature. " On doit donc prendre des codes de gastrectomie. On peut avoir aussi une sleeve qui s'est dilatée. Il faut recouper. On doit utiliser des codes de nomenclature " analogues ". Et l'Inami vous tombe dessus.
Êtes-vous touchés par les pathologies de basse variabilité ?
Oui. Maggie De Block a imposé un système d'enveloppes pour une série de pathologies " peu variables ". Pour la chirurgie digestive, cela concerne les vésicules, les appendicectomies. Vous recevez une enveloppe, y compris pour la mise au point. Par exemple, les algorithmes pour un patient jeune indiquent qu'il ne faut pas de prise de sang, il ne faut pas de radio de thorax. On va vous demander pourquoi vous ne faites pas une échographie. Mais il ne faut pas oublier que ce sont des patients à risque. Outre leur excès pondéral, ces patients ne sont pas toujours en bonne santé. Lorsqu'on fait une échographie, on va tomber sur une lésion du pancréas, au niveau du foie, etc. Ce qui nécessite parfois un geste avant la chirurgie de l'obésité. Certains patients ont déjà eu un bilan cardiologique. En fonction de la tranche d'âge, en principe, il ne fallait pas la faire. On a retrouvé des lésions au niveau des coronaires. Ce qui a nécessité une dilatation... Avant de bénéficier de la chirurgie, il faut placer un stent... Si vous ne faites pas ce genre de bilan, vous pouvez avoir un décès sur table d'opération pendant votre chirurgie fonctionnelle.
Nous sommes donc dans une situation compliquée d'économies. L'économie se fait au désavantage du patient. Ponctuellement sur des statistiques d'algorithme on doit prendre des risques. Il n'est pas toujours facile de dire à un patient quel est le degré de risque. Nous avons besoin d'une prise de conscience complète de ce genre de choses.
Dr Marc Vertruyen : Nous avons organisé voici un an un colloque au Cinquantenaire avec Maggie De Block et les médecins traitants pour attirer l'attention sur les critères d'inclusion des patients un peu désuet, le manque de politique de prévention de l'obésité et le manque de critères de suivi. Donc pour inclure un patient dans un schéma qui modifiera son profil pour le restant de ses jours (la chirurgie bariatrique), il n'y a finalement que l'âge, 18 ans minimum, et un seul critère : le BMI. Cela nous semblait un peu léger. On voulait un peu dénoncer cela. Il y a aujourd'hui un " engouement " tous azimuts pour la chirurgie bariatrique. Les patients demandent " faites-moi ci, faites-moi cela " mais n'ont aucune idée des implications gravissimes des bypass pour le restant de leurs jours. De nombreux patients sont en détresse profonde. Ils nous disent " voilà je n'arrive plus à arrêter de manger. Opérez-moi. Je veux être débarrassé de ce surpoids. " Je voulais un peu dénoncer cette situation. Faire un court-circuit ou enlever une partie de l'estomac ne règle pas le problème. On se trompe de cible. L'obésité est un problème de comportement, ce n'est pas un problème chirurgical. Et beaucoup de confrères l'ont oublié. Il faut d'accord une prise en charge nutritionnelle. Certes, la chirurgie peut " aider " à contraindre le patient à suivre un schéma nutritionnel car en réduisant la taille de l'estomac, on va l'astreindre à suivre ce régime. On va ainsi forcer la nature et inverser la vapeur.On va trop vite vers la chirurgie ?On assiste à une explosion des demandes d'opération venant de patients de plus en plus jeunes pris dans la tourmente d'une société où les denrées caloriques sont très faciles d'accès. La chirurgie ne brûle pas les calories ! Au contraire, la chirurgie limite la consommation.Donc nous avons été des lanceurs d'alerte ! Il faut une politique de prévention. L'alimentation est un désastre. On ne va pas pouvoir répondre à la demande croissante. Bientôt on va opérer préventivement les jeunes en leur plaçant un bypass pour empêcher qu'ils ne grossissent. Comme cela, on les adapte à notre société de consommation.Comment votre message a-t-il été reçu dans la profession ?Ceci m'a valu bien sûr les critiques de mes confrères chirurgiens ! " Tu craches dans la soupe ! ", ai-je entendu. Je suis impliqué moi-aussi puisque je fais 180 nouveaux cas bariatriques par an. Ce n'est pas anodin. A un moment donné, comme les demandes deviennent de plus en plus importantes, il faut s'interroger. Allons-nous dans le bon sens ? Allons-nous résoudre le problème ? Généralement, la chirurgie traditionnelle augmente les chances de survie mais ici j'ai l'impression qu'on est en train d'inventer de nouvelles interventions. Or l'estomac et l'intestin ne sont pas responsables. C'est le cerveau ! Il faut agir à ce niveau-là. Le comportement des gens change et ce n'est pas en taillant davantage dans l'estomac qu'on va y arriver.Lorsqu'on observe qu'un jeune grossit, il faut arrêter la machine avant qu'il ne devienne obèse ?C'est tout le contexte familial qui est en cause. Les " centres fermés " en sont la caricature : vous y placez un jeune obèse. Il est cadenassé, surveillé, filmé en permanence. Il n'a pas d'accès à la nourriture donc il maigrit. Le week-end il peut parfois sortir voir ses parents. La première chose qu'ils font c'est se faire un Quick en famille ! C'est tout un contexte occidental qu'il faut changer. Les grosses compagnies ont bien compris que leur malbouffe était un antidépresseur. A l'heure des petits creux, on vous bombarde de messages publicitaires de ces sociétés de l'agro-alimentaire. Des packs familiaux sont proposés pour que les familles aient du stock à la maison. L'objet de l'envie doit être dans l'armoire de la cuisine. C'est de la manipulation de masse. On est dans une société de l'obésité.Aux Etats-Unis, la dernière intervention chirurgicale qui a été approuvée par la FDA, c'est une intervention qui consiste à relier l'estomac à la peau via un cathéter muni d'une valve. Le patient mange, il est boulimique... Il va à la toilette et de manière très propre, il raccorde à l'aide de la valve le système à la peau et se vide d'environ 70% de son contenu gastrique dans le cabinet. Ensuite, il ferme le petit bouchon et peut retourner à table. Ils sont devenus fous ! Or c'est considéré comme un traitement efficace contre l'obésité.L'audit recommande la multidisciplinarité. Vous y croyez ?On parle d'un trajet multidisciplinaire... Il faut prendre le patient sous tous ses axes, psychologique, endocrinologique. Il suit un court séjour à l'hôpital. Ensuite il se retrouve chez lui. Là, le médecin traitant est la pierre angulaire du suivi. Le médecin traitent connaît le contexte familial et socio-économique. Nous en tant que chirurgien, on remet cela aux mains d'une nutritionniste. J'ai fait ma sleeve, mon bypass, le restant ne m'intéresse pas. Non : la chirurgie est un montage. Il faut ensuite veiller à ce que le puzzle se mette en place. Je pense qu'en effet, il faut mettre des critères avant mais aussi après, pour le suivi. Or il n'y en a aucun, vous pouvez vérifier au Moniteur !Vous dénoncez certaines opérations low-cost...Au niveau des types d'intervention il y a du bricolage. Il y a des gens qui se lancent dans des plicatures gastriques. En fait, on fait un accordéon avec l'estomac. C'est une pseudo-sleeve. Ça concerne des gens qui ne sont pas dans les critères de remboursement.Pas assez gros ?Voilà. Ils n'ont pas 40 de BMI. Ils ne rentrent pas dans les facteurs de risque. Le chirurgien leur propose quelque chose à bas prix. Une plicature nécessite seulement deux fils de soie qui coûtent quelques euros, une laparoscopie qui consiste à faire un accordéon avec l'estomac. Il y a un aspect mercantile. Des honoraires sont demandés et c'est codifié quelque fois comme cholécystectomie pour que le patient bénéficie d'un remboursement de son hospitalisation. Il y a des grosses dérives. Or des patients m'arrivent avec un estomac perforé tout simplement parce qu'un estomac n'est pas fait pour fonctionner en accordéon. Vous avez ensuite des déchirures. Dans certains, cas il faut transformer cette opération en gastrectomie totale comme pour un cancer. Il y a des règles à respecter. Trois interventions sont acceptées par l'Inami : l'anneau gastrique, la sleeve et le bypass. Tout le reste, c'est, je le répète, du bricolage. Il n'y a pas de recul, pas de suivi. C'est un peu du n'importe quoi.On n'informe suffisamment le patient, pensez-vous ?Il faut mieux informer le patient et l'écouter. Vérifier de quelle dérive du comportement alimentaire il souffre. En fonction de son désir, il faut proposer au patient ce qui lui convient le mieux. J'ai eu un jour une plainte au conseil de l'Ordre des médecins parce que j'avais publié sur mon site les complications habituelles du bypass (problèmes métaboliques et carences). Un confrère a porté plainte car il estimait que si les patients savaient cela, ils ne se lanceraient jamais dans une opération. Là je suis tombé de très haut. L'affaire a été bien sûr classée. Vous voyez le niveau ! Des études sont actuellement publiées. L'an passé, j'avais dit : avec le bypass, on joue aux apprentis sorciers. Il ne faut pas s'étonner de la nourriture non digérée sur la muqueuse aussi sensible qu'un côlon va engendrer des problèmes au niveau du côlon. Une étude de cohorte scandinave vient d'être publiée. Elle compare des patients obèses opérés et non opérés de bypass. Le taux de cancer du côlon est plus élevé chez les opérés. Ça commence à sortir.Il ne faut pas être un grand stomatologue pour le découvrir ?Si vous transformez la digestion, des sels biliaires arrivent massivement dans le côlon, apparemment. Or le cancer du côlon est un des cancers les plus fréquents en Belgique. Il faut prévenir le patient de ce type de complications. Lorsqu'on dit au patient : " Ecoutez, vos voies biliaires ne sont plus en bon état de marche. Savez-vous que la deuxième partie de l'estomac n'est plus accessible si vous avez quoi que ce soit comme hémorragie ou ulcère ou cancer ? Comment voulez-vous qu'on atteigne votre estomac ? Impossible. " Quand les gens sont informés, cela change complètement tout le processus de décision.Comment cela fonctionne ? Vous avez un BMI de 40 ? OK je vous opère la semaine prochaine. Puis le patient connaît des problèmes de malabsorption. Intervient alors toute la chirurgie de démontage. Il y a aussi des lacunes au niveau de la nomenclature. L'Inami vous interroge et vous répondez : " eh bien oui on a dû démonter un bypass. Rien n'est prévu dans la nomenclature. " On doit donc prendre des codes de gastrectomie. On peut avoir aussi une sleeve qui s'est dilatée. Il faut recouper. On doit utiliser des codes de nomenclature " analogues ". Et l'Inami vous tombe dessus.Êtes-vous touchés par les pathologies de basse variabilité ?Oui. Maggie De Block a imposé un système d'enveloppes pour une série de pathologies " peu variables ". Pour la chirurgie digestive, cela concerne les vésicules, les appendicectomies. Vous recevez une enveloppe, y compris pour la mise au point. Par exemple, les algorithmes pour un patient jeune indiquent qu'il ne faut pas de prise de sang, il ne faut pas de radio de thorax. On va vous demander pourquoi vous ne faites pas une échographie. Mais il ne faut pas oublier que ce sont des patients à risque. Outre leur excès pondéral, ces patients ne sont pas toujours en bonne santé. Lorsqu'on fait une échographie, on va tomber sur une lésion du pancréas, au niveau du foie, etc. Ce qui nécessite parfois un geste avant la chirurgie de l'obésité. Certains patients ont déjà eu un bilan cardiologique. En fonction de la tranche d'âge, en principe, il ne fallait pas la faire. On a retrouvé des lésions au niveau des coronaires. Ce qui a nécessité une dilatation... Avant de bénéficier de la chirurgie, il faut placer un stent... Si vous ne faites pas ce genre de bilan, vous pouvez avoir un décès sur table d'opération pendant votre chirurgie fonctionnelle.Nous sommes donc dans une situation compliquée d'économies. L'économie se fait au désavantage du patient. Ponctuellement sur des statistiques d'algorithme on doit prendre des risques. Il n'est pas toujours facile de dire à un patient quel est le degré de risque. Nous avons besoin d'une prise de conscience complète de ce genre de choses.