Énurésie nocturne (II)

Le principe de base est le conditionnement. L'alarme stop-pipi émet son signal environ une milliseconde après le stimulus mictionnel et la miction. Le son de l'alarme modifie la structure du sommeil de l'enfant. Si l'alarme est utilisée suffisamment longtemps, c'est le stimulus mictionnel plutôt que l'alarme qui finira par modifier la structure du sommeil de l'enfant, permettant au stimulus d'être reconnu et traité à temps: l'énurésie se déplacera donc progressivement vers une heure plus tardive de la nuit. Par exemple, un enfant qui fait pipi au lit dès 22 heures ne fera plus pipi au lit que vers minuit, puis seulement à 2 heures du matin. Et finalement, il passera la nuit entière sans faire pipi au lit. Les parents sont parfois induits en erreur parce que le son de l'alarme les réveille, mais pas l'enfant. De plus, s'ils n'ont pas remarqué que l'heure de l'énurésie se décalait, ils en concluent que le traitement ne fonctionne pas. Ils ont aussi souvent tendance à éteindre rapidement l'alarme pour ne pas éveiller les autres enfants de la famille. "Ce n'est pas un réel problème", explique le Pr An Bael. "Les jeunes enfants se réveillent brièvement, mais se rendorment très rapidement". Par contre, une alarme stop-pipi désactivée trop rapidement n'a pas le temps de modifier la structure de sommeil de l'enfant souffrant d'énurésie nocturne. D'où l'échec du traitement. Si l'alarme a été utilisée correctement chez un enfant atteint d'énurésie primaire monosymptomatique et si l'énurésie persiste, on peut combiner ce traitement à la desmopressine, un homologue synthétique de l'hormone antidiurétique. Il s'agit d'un traitement judicieux pour les enfants qui produisent beaucoup d'urine parce qu'ils souffrent d'un déficit en hormone antidiurétique. "Ces enfants constituent un petit groupe", précise le Pr Bael. "En d'autres termes, si l'on prescrit de la desmopressine sans procéder à des examens complémentaires, les chances que le traitement fonctionne sont minces. C'est pourquoi, en tant qu'experts, nous ne recommandons pas l'utilisation de la desmopressine comme traitement de première intention. C'est aussi la raison pour laquelle l'Inami observe des critères de remboursement stricts pour ce médicament. Au départ, les patients sont invités à faire un essai avec un premier emballage, qui n'est pas remboursé. Si le traitement ne fonctionne pas, il n'y a pas de remboursement possible. S'il fonctionne, il faut attester que le patient souffre d'énurésie nocturne primaire ou être en mesure de démontrer une polyurie nocturne. De toute façon, nous recommandons de recueillir des données complémentaires avant d'ajouter la desmopressine à l'alarme afin d'optimiser les chances de réussite."Quelles sont ces données complémentaires? Dans un premier temps, on demande à l'enfant de remplir un calendrier journalier pendant quelques jours (deux à quatre jours), en notant: · Combien il boit, ce qu'il boit et quand ; · Quand il urine, en quelle quantité (gobelet gradué), et si c'était urgent ; · S'il a produit des selles et quelle en était la consistance. Ces données peuvent par exemple révéler une prise liquidienne systématiquement concentrée en soirée. "Et si vous constatez qu'un enfant doit uriner d'urgence à partir d'un volume d'urine de 50 ml et qu'il a peut-être déjà mouillé son slip, vous savez qu'il s'agit d'une vessie hyperactive", souligne An Bael. "Il en va de même pour un enfant qui n'a pas de fuites urinaires, mais qui n'urine que 50 ml trois fois par jour et boit très peu. Certains enfants limitent consciemment leur consommation de liquide parce qu'ils veulent éviter d'aller trop souvent aux toilettes."Un deuxième examen est le test de rétention: on demande à l'enfant de boire un grand volume de liquide et on lui demande de retenir son urine le plus longtemps possible. Cet examen permet de calculer le volume de la vessie. Le volume normal de la vessie en fonction de l'âge peut être calculé à l'aide de la formule suivante: âge en années x 30 ml + 30. Ainsi, un enfant de six ans a un volume vésical attendu de 210 ml. On demande également de noter la production nocturne d'urine pendant deux semaines, en consignant les éléments suivants: · L'heure du coucher et du lever ; · S'il se lève la nuit pour aller uriner et, si oui, quel volume il urine ; · Le poids du lange ; · Le volume des urines du matin. "Supposons qu'un enfant de dix ans ne se soit pas levé la nuit, qu'il y ait 500 ml d'urine dans le lange et 50 ml d'urines du matin, nous savons qu'il s'agit d'une polyurie nocturne", calcule le Pr Bael. "Par ailleurs, si l'enfant a un volume vésical d'environ 330 ml, nous savons que le volume vésical est normal. Il s'agit alors de vérifier si cette abondante production d'urine est due à un déficit en hormone antidiurétique (dans une forme extrême: diabète insipide), à une prise liquidienne systématiquement concentrée en soirée, ou à une habitude de boire de grandes quantités tout au long de la journée."Si la production d'hormone antidiurétique s'avère normale, il est nécessaire d'expliquer aux parents et à l'enfant la relation entre la prise de liquide, le volume de la vessie et l'apparition de l'énurésie. Il faut ensuite travailler sur ses habitudes de prise liquidienne et mictionnelles: boire suffisamment et uriner à temps. · Boire suffisamment et au bon moment: si l'enfant boit régulièrement tout au long de la journée, il sera moins enclin à boire le soir et produira donc moins d'urine la nuit. · Uriner au bon moment: pour les enfants souffrant d'une vessie hyperactive, il est important d'uriner avant que le besoin ne devienne pressant. Plus l'enfant contracte son plancher pelvien au cours de la journée pour retenir son urine, plus le muscle de la vessie se développe et plus la vessie devient hyperactive. Le fait d'aller uriner à des heures régulières, avant que cela ne devienne urgent, produit l'effet inverse. "Si l'on parvient à faire boire et uriner l'enfant à temps, le volume de langes la nuit diminuera dans presque tous les cas grâce à cette seule mesure. L'énurésie ne disparaît pas nécessairement, mais on peut déjà constater une amélioration du volume uriné la nuit. Cela augmente le taux de réussite du traitement avec l'alarme", commente le Pr Bael. "Lorsque tous les paramètres mentionnés ci-dessus se situent dans les valeurs normales (en partie grâce à des habitudes de boisson et de miction adéquates), le moment idéal est venu d'introduire l'alarme stop-pipi", explique le Pr Bael. "Nous essayons de motiver les enfants à utiliser une alarme de ce type, même s'ils reçoivent déjà de la desmopressine pour une raison ou une autre. En intervenant sur la reconnaissance du stimulus, nous augmentons les chances d'arrêter le traitement à la desmopressine sans que l'énurésie ne réapparaisse. Somme toute, le processus d'apprentissage est préférable au traitement symptomatique. J'ajouterais que chez les enfants plus âgés, nous prescrivons souvent dans un premier temps un 'test à la desmopressine', puis nous essayons de les motiver à continuer à utiliser l'alarme (sans desmopressine). Si le traitement à la desmopressine s'avère efficace, nous pouvons proposer à ces enfants de passer des nuits au sec lorsqu'ils vont dormir chez des amis ou de la famille. Si nous ne parvenons pas à motiver les enfants à utiliser l'alarme et si la desmopressine fonctionne, le traitement à la desmopressine est poursuivi."Que peut-on attendre d'un tel traitement continu à la desmopressine? An Bael: "On a constaté que si un enfant ou un adulte reste propre pendant un an, même avec le soutien de la desmopressine par exemple, l'énurésie ne réapparaît que dans de rares cas après l'arrêt du traitement. Cela vient probablement du fait que le stimulus mictionnel nocturne ne s'est plus produit pendant un an. Lorsqu'il réapparaît soudainement, il représente un changement si frappant que le cerveau le perçoit. D'où la recommandation relative à l'utilisation de la desmopressine, sur laquelle repose également le remboursement: si la desmopressine donne des nuits au sec chez un enfant, le médicament est administré jusqu'à ce que l'enfant reste propre pendant trois mois d'affilée. Ensuite, on essaie d'arrêter progressivement le traitement. Si l'énurésie réapparaît, on réaugmente la dose. On continue ainsi, avec des périodes de trois mois. Certains adolescents restent propres après l'arrêt progressif de la desmopressine mais chez d'autres, cela ne fonctionne pas. Et pourtant, il est impossible de motiver certains d'entre eux à utiliser l'alarme.""Les jeunes doivent rester réalistes quant aux possibilités qu'offre un traitement à la desmopressine. L'effet d'une journée sur l'équilibre hydrique est très variable. Le jeune trouve peut-être qu'il a absorbé beaucoup de liquide, mais il a fait du sport et donc, il a beaucoup transpiré et il reste propre cette nuit-là. À l'inverse, il trouve peut-être qu'il n'a pas beaucoup bu, mais il a peut-être mangé quelque chose de très salé, comme des chips, et en plus, il était très fatigué, de façon qu'il n'a pas ressenti le stimulus. Je voudrais ajouter que le résultat du traitement par alarme stop-pipi est soumis lui aussi à ce genre de variations.""En ce qui concerne la clôture du traitement, nous partons du principe que l'énurésie nocturne est résolue lorsque la personne passe des nuits au sec pendant un an d'affilée. À ce moment-là, les chances d'une imprégnation adéquate sont très élevées. Le risque de rechute n'est pas inexistant, mais le taux de réussite est alors d'au moins 99%, même si l'enfant présente à l'origine une petite vessie ou une vessie hyperactive. Il est important que l'enfant respecte les mesures prescrites en matière de boisson et de miction pendant cette année-là. Si les enfants rechutent après quelques mois, les principaux déclencheurs sont la fatigue, le stress et les erreurs de comportement en matière de consommation de boissons. Nous constatons également qu'une nuit où l'enfant a fait pipi au lit peut déclencher d'autres nuits similaires. Par conséquent, lorsque la situation dérape, il convient de prendre des mesures le plus rapidement possible: faire plus attention à uriner et à boire correctement et à temps, faire plus attention à uriner avant de se coucher et à se lever en cas de réveil. Néanmoins, si l'enfant continue à faire pipi au lit plus d'une ou deux nuits par mois, nous recommandons de consulter à nouveau."