ESG 2021

On n'a pas fini d'identifier et de quantifier les conséquences de la pandémie du Covid-19. Avec une pensée toute particulière pour le confinement et les divers couvre-feux qui ont émaillé l'histoire récente en France, une équipe locale a voulu vérifier si le recours à la contraception n'y a pas diminué dans la période mars 2020 - avril 2021. Les auteurs se sont basés sur les données de l'Assurance-Maladie, qui recouvrent la quasi-totalité de la population vivant en France. En comparaison avec les chiffres qu'on pouvait attendre sans la pandémie et en fonction de la période 2018-2019, une diminution du recours à la contraception a bien été observée, avec des différences en fonction de l'âge et du type de contraception. Cette baisse s'élevait à 2% pour la contraception orale (qui était la moins impactée), à 5% pour la contraception d'urgence, à 8,6% pour le stérilet au cuivre, à 9,5% pour le stérilet au lévonorgestrel, et à 16,4% pour les implants sous-cutanés. L'analyse montre que la délivrance de contraceptifs oraux par les pharmaciens a augmenté au cours des premières semaines de confinement, et que les diminutions avaient été plus particulièrement marquées chez les femmes de moins de 25 ans. Ces chiffres plaident pour deux hypothèses d'explication. D'abord, que la chute plus marquée chez les moins de 25 ans serait partiellement liée à un isolement plus fréquent (moins de couples, et/ou moins de rencontres à cause du confinement) ou à une précarité plus prononcée (le cas d'étudiantes ne pouvant plus s'assurer un revenu accessoire dans l'Horeca). Ensuite, que l'indisponibilité relative de nombreux médecins et les agendas gonflés de rendez-vous chez ceux qui étaient encore actifs défavorisait la pose de stérilets et d'implants. L'avenir dira notamment si ce phénomène aura un impact sur la natalité ou le taux d'IVG, et s'il est également observable dans d'autres pays de l'Union. Pendant des années, on a cru que la contraception hormonale était sûre, et qu'elle n'hypothéquait pas la santé osseuse. C'est encore vrai chez les femmes en bonne santé et de plus de 30 ans ainsi que chez les femmes périménopausées, pour lesquelles les préparations faiblement dosées en oestrogènes (15 à 20 µg) sont tout autant capables de protéger les os que celles, plus anciennes, qui en contiennent 30 à 35 µg. La contraception orale combinée (COC) peut prévenir la perte osseuse physiologique qui survient chez les femmes de plus de 40 ans et éventuellement augmenter la DMO à la périménopause. Mais d'après le professeur Martin Birkhaüser (Université de Berne), les données actuelles montrent que ce n'est pas le cas pour certains sous-groupes d'utilisatrices. Chez les adolescentes ( ≤18-20 ans), les progestatifs fortement anti-gonadotropes utilisés en COC contenant 15-20 mg d'oestrogènes "sur-suppriment" l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien et réduisent fortement la production endogène d'E2. En conséquence, cette dose de 15-20 mg ne garantit pas l'activité oestrogénique nécessaire à l'acquisition d'un pic de masse osseuse (PMO) normal comme le fait la COC à 30 mg. Pour la même raison, chez les adolescentes, l'administration d'acétate de médroxyprogestérone - dépôt (DMPA) peut abaisser le PMO, en particulier lorsqu'elle est réalisée tôt après la ménarche. De plus, des données longitudinales montrent clairement que le DMPA affecte significativement la densité minérale osseuse (DMO) chez les adultes. Cependant, la diminution de la DMO semble être au moins partiellement réversible. L'ensemble de ces preuves conduisent aux recommandations suivantes: 1. Chez les adolescentes, 30-35 mg en COC représentent un dosage sûr pour l'acquisition du PMO. 2. Par contre, la COC contenant 15-20 mg ne devrait pas être proposée aux jeunes femmes tant que leurs cycles ovulatoires ne sont pas stables. 3. Le DMPA devrait être évité chez les adolescentes avant l'acquisition du PMO - et surtout dans les trois premières années post-ménarche. 4. Des preuves de qualité manquent pour argumenter les autres méthodes de contraception hormonale chez les adolescentes: on ignore si elles sont sûres avant l'acquisition du PMO. Traiter l'adénomyose par embolisation sous contrôle radiologique Encore mal connue, l'adénomyose consiste en la présence de foyers d'endométriose au sein du myomètre. Touchant environ 40% des femmes (et surtout les multipares de plus de 35 ans), elle résulte d'une invagination de la partie profonde de l'endomètre entre les fibres myométriales. Une méthode de traitement consiste à emboliser les branches artérielles qui les nourrissent. La technique, peu invasive et réalisable en hospitalisation brève, est pratiquée généralement par un radiologue interventionnel ou un chirurgien endovasculaire, pour soulager la symptomatologie tout en évitant une hystérectomie. Elle existe depuis une vingtaine d'années, et une équipe ukrainienne a présenté les résultats de ses interventions pratiquées entre juin 2020 et juin 2021 (n = 55, âge moyen 39 ans). à un mois, les ménorragies et les douleurs pelviennes avaient baissé chez respectivement 64 et 60% des patientes. à six mois, la réduction moyenne du volume utérin et du tissu fibroïde s'élevait respectivement à 46,02 et 63,22%. Aucun cas d'infection post-interventionnelle n'a été observé, tandis que le tissu fibroïde a été expulsé chez cinq patients (nécessitant une résection hystéroscopique chez deux d'entre elles). Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme en Belgique. Heureusement, son pronostic s'est amélioré au fil des années, avec une survie à cinq ans tournant aux alentours de 90%. Mais la contrindication classique des oestrogènes per os, qui concerne les survivantes ayant présenté un cancer hormonodépendant, limite les options lorsqu'il s'agit de traiter le syndrome génito-urinaire de la ménopause - sans compter que la suppression oestrogénique entraîne souvent une vaginite atrophique. Le Pr Camil Castelo-Branco (Barcelone) a passé en revue les réponses possibles à ces troubles qui peuvent affecter gravement la fonction sexuelle et la qualité de vie. L'oestrogénothérapie par voie vaginale s'est montrée jusqu'ici la plus efficace, en dosage le plus faible possible, mais des doutes subsistent encore car certaines études évoquent une possible augmentation des taux sériques d'oestrogènes. Le laser vaginal peine à convaincre, tandis que l'ospémifène et les androgènes vaginaux semblent efficaces, bien que les preuves de leur innocuité en termes de rechute du cancer du sein font encore défaut. Nick Panay (Imperial College London) a présenté les recommandations du Livre blanc de l'IMS (Société internationale de la ménopause) sur l'insuffisance ovarienne précoce. Cette dernière ne doit pas se diagnostiquer sur base d'une seule mesure du taux de FSH. Quant au taux d'AMH (hormone antimüllerienne), il ne serait nécessaire qu'en cas d'incertitude diagnostique. Par contre, le diagnostic étant posé, un scan Dexa devrait être systématiquement proposé pour évaluer la densité minérale osseuse à ce stade, dans le but d'avoir un point de comparaison pour le suivi osseux futur. La substitution hormonale devrait être conseillée au moins jusqu'à l'âge moyen de la ménopause, en vue de limiter la perte osseuse et de favoriser la santé métabolique. Le Pr Andrea Genazzani (Université de Pise) a abordé un sujet toujours controversé au sein de la population générale, y compris chez de nombreux médecins: le traitement hormonal substitutif de la ménopause est-il à conseiller, ou pas? On sait que cette période de la vie peut être très pénible pour les femmes, altérant non seulement leur santé mais également les aspects personnels et sociaux de leur vie. On se rappelle que le THS a été fortement décrié au début du siècle, à cause d'une vaste étude randomisée versus placebo qui semblait montrer une augmentation du risque cardiovasculaire et du risque de cancer du sein. Mais les résultats d'une sous-analyse des données, combinés à ceux d'études de suivi prolongées ainsi que d'autres essais cliniques et études observationnelles mieux conçues, montrent les effets bénéfiques du THS. Ce dernier est d'ailleurs clairement le traitement le plus efficace pour gérer les symptômes vasomoteurs. Des bénéfices ont été démontrés sur de nombreux aspects, y compris sur le risque de maladie d'Alzheimer, qui baisse en fonction du nombre d'années de THS. Quant aux femmes chez lesquelles un THS serait contrindiqué, une approche non hormonale peut être envisagée, comme la prescription d'un IRS, d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline ou un analogue du Gaba. En ce qui concerne la recherche actuelle, elle se concentre notamment sur les antagonistes du récepteur de la neurokinine B pour traiter les bouffées de chaleur.