Une polyurie accompagnée d'une augmentation de la sensation de soif et d'une polydipsie, une perte de poids et une fatigue sont les symptômes classiques d'un diabète de type 1 débutant chez un sujet pédiatrique. Les plaintes apparaissent de façon aiguë, sur une période d'une à quatre semaines. À la consultation initiale, on observera dans 40% à 60% des cas une acidocétose qui peut, dans les cas les plus graves, représenter une menace potentielle pour le pronostic vital.

Les enfants qui souffrent d'un diabète de type 1 auront immédiatement besoin d'un apport d'insuline. La production au niveau du pancréas diminue effet d'autant plus vite que le patient est jeune, ce qui explique aussi pourquoi la glycémie est plus difficile à contrôler dans ce groupe d'âge. Certains sujets connaîtront une période de "lune de miel" juste après le diagnostic: l'apport d'insuline exogène permet d'offrir au pancréas un peu de répit qui l'aidera temporairement à mieux fonctionner. Les doses peuvent alors être réduites voire complètement supprimées... Malheureusement, cette phase d'amélioration persiste rarement plus de douze mois.

" Chez un individu symptomatique, l'un des trois éléments suivants suffira à confirmer le diagnostic de diabète: une glycémie à jeun > 125 mg/dl, une glycémie aléatoire ? 200 mg/dl ou une HbA1c ? 6,5%", explique le Pr Robert Hilbrands. "Dans ce cas de figure, le renvoi urgent à un diabétologue/endocrinologue sera indiqué. Le recours aux marqueurs biologiques pourra apporter une confirmation supplémentaire du diagnostic de diabète de type 1 - nous aurons l'occasion d'y revenir."

Erreurs de classification

Le type 1 représente 5 à 10% de l'ensemble des cas de diabète, ce qui correspond dans notre pays à environ 60.000 patients. "Il convient toutefois d'interpréter ces données avec une certaine prudence", précise le diabétologue bruxellois. "Les erreurs de classification sont en effet nombreuses: on estime que 40% des diabètes de type 1 de novo sont diagnostiqués à tort comme des type 2. Ce problème concerne surtout les patients chez qui la maladie apparaît à l'âge adulte, et ce pour plusieurs raisons. Tout d'abord, les médecins sont encore trop peu conscients du fait que le diabète de type 1 peut aussi se manifester plus tard dans la vie. Ensuite, il peut arriver qu'un diabète de type 1 se présente chez l'adulte comme un type 2, parce que le patient n'a pas immédiatement besoin d'insuline. Ces dernières années, nous avons de plus en plus pris conscience que le diabète de type 1 est une maladie hétérogène, en ce sens que la perte des cellules bêta ne se produit pas au même rythme chez tous les patients - c'est aussi ce qui explique pourquoi les symptômes caractéristiques (polyurie, polydipsie) et l'acidocétose sont moins souvent présents chez les sujets adultes. En outre, avec la prévalence croissante de l'obésité (y compris, du reste, chez les enfants et les jeunes), on aura facilement tendance, face à des valeurs glycémiques perturbées, à penser d'emblée à un diabète de type 2."

Il est toutefois important que le diagnostic de diabète de type 1 puisse être posé rapidement. "Chez certains adultes qui en sont atteints, les antidiabétiques oraux permettront certes de garder la glycémie sous contrôle pendant quelque temps, mais il n'en est pas moins souhaitable d'introduire l'insuline le plus tôt possible parce que cela permettra de freiner la destruction des cellules bêta", explique Robert Hilbrands. "En cas de diabète de type 1, plus on sollicite le pancréas, plus son état se dégradera rapidement. C'est aussi pour cela qu'on évitera de traiter les diabétiques de type1 adultes ne nécessitant pas d'insuline au moyen d'une sulfonylurée: en stimulant la production d'insuline par le pancréas, ce type de traitement va trop solliciter l'organe. Mentionnons aussi que les inhibiteurs du SGLT2, de leur côté, augmentent le risque d'acidocétose chez les diabétiques de type 1."

La règle générale

En guise de règle générale, le Pr Hilbrands cite les situations où il faudrait d'emblée, face à une glycémie perturbée, envisager un diabète de type 1: chez un patient jeune (< 40 ans), chez un patient plus âgé dont le BMI est faible (< 25 kg/m2), en présence d'autres maladies auto-immunes (p.ex. de la thyroïde) chez le patient ou ses parents proches, lorsque le diabète s'avère difficile à contrôler par des traitements oraux, lorsque le patient développe facilement une acidocétose (p.ex. en cas d'infection) ou qu'il présente une perte de poids inexpliquée.

En présence d'un ou plusieurs de ces critères, cela vaut la peine de dépister rapidement les anticorps dirigés contre le pancréas, un diagnostic de diabète de type 1 auto-immun n'étant exclu que lorsque le résultat est négatif. Chez les enfants et jeunes adultes de moins de 30 ans, on retrouve souvent plusieurs types d'anticorps, dont généralement des anticorps anti-insuline. Chez les adultes plus âgés, on procèdera principalement au dosage des anticorps anti-GAD (acide glutamique decarboxylase) et des anticorps anti-îlots de Langerhans ; il est possible que ceux-ci disparaissent dans le décours de la maladie.

La mesure du peptide C aussi peut avoir son utilité dans le diagnostic du diabète de type 1. "Il s'agit toutefois d'un test un peu plus difficile à interpréter", nuance le Pr Hilbrands. "Une glycémie élevée avec un faible taux de peptide C trahira probablement un diabète de type 1. Néanmoins, comme je l'ai dit plus haut, la gravité du déficit en insuline au moment du diagnostic peut varier d'un patient à l'autre. En outre, une glycémie élevée va entraver (encore plus) la production d'insuline par le pancréas (glucotoxicité), ce qui peut déjà en soi déboucher sur un faible taux de peptide C. Mieux vaut donc ne mesurer cette valeur qu'un mois après que le patient a été stabilisé par l'administration d'insuline pour se faire une idée de la fonction pancréatique résiduelle."

Le Registre belge du diabète

Tous les patients diabétiques âgés de moins de 40 ans, quel que soit leur type, peuvent être enregistrés dans le Registre belge du diabète (RBD), qui permet la réalisation de recherches épidémiologiques et la mise sur pied d'études interventionnelles. Les patients qui y sont repris bénéficient en outre d'un remboursement pour les tests de dépistage des anticorps, même s'ils ont initialement été enregistrés comme diabétiques de type 2. Les parents au premier degré d'un patient atteint de diabète de type 1 peuvent également bénéficier de tests d'anticorps gratuits, là aussi jusqu'à l'âge de 40 ans.

" Comme le diabète de type 1 repose en partie sur des bases génétiques, ce dépistage a toute son utilité ", explique le Pr Hilbrands. " Heureusement, les résultats sont souvent rassurants: plus de 90% des parents au premier degré qui y participent sont des sujets à faible risque. Les personnes qui ont participé au dépistage bénéficient d'un suivi gratuit pendant quatre ans. Rappelons aussi que, chez les sujets qui présentent un risque accru, la probabilité de développer un diabète de type 1 diminue avec l'âge. "

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Objectifs d'apprentissage

La lecture de cet article vous aura familiarisé(e) avec:

- Le tableau clinique observé chez les enfants atteints de diabète de type 1 au moment du diagnostic

- La " phase de lune de miel "

- Les raisons pour lesquelles un diabète de type 1 est parfois classé à tort dans le type 2

- L'importance d'un diagnostic précoce et d'un traitement par insuline

- Les critères qui doivent faire envisager un diabète de type 1 et un dosage des anticorps

- Les limitations du peptide C dans le diagnostic du diabète de type 1.

- Les services proposés par le Registre belge du diabète pour les patients souffrant d'un diabète de type 1

- Les diabètes monogéniques et autres formes particulières de la maladie.

Diabètes monogéniques et autres formes particulières

Le diabète de type 1 peut être confondu non seulement avec le type 2, mais parfois aussi avec les formes monogéniques de la maladie et notamment les MODY (maturity-onset diabetes of the young), qui découlent d'une mutation au niveau d'un gène unique à transmission autosomique dominante. Plusieurs gènes susceptibles de déclencher un MODY ont déjà été décrits et la liste continue à s'allonger. Le diagnostic est souvent posé à l'âge adulte, mais avant l'âge de 25 ans ; des antécédents familiaux conséquents et un test de recherche d'anticorps négatif doivent y faire penser. Certaines formes de MODY peuvent être traitées au moyen de médicaments oraux, d'autres provoquent rapidement un besoin d'insuline exogène. Le risque de complications varie en fonction de la mutation sous-jacente. Là encore, le Registre belge du diabète pourra offrir une aide utile pour les conseils aux patients et le dépistage des autres membres de la famille.

Le diabète mitochondrial est une autre forme monogénique familiale de la maladie, qui se transmet exclusivement par la mère. Il faudra y penser chez les enfants d'une maman diabétique et en présence d'une perte d'audition concomitante (diabète avec surdité de transmission maternelle ou MIDD).

Enfin, signalons encore qu'un traitement oncologique par inhibiteurs des points de contrôle immunitaires peut, dans quelques très rares cas (< 1% des patients traités), provoquer une forme fulminante de diabète avec survenue rapide d'un besoin d'insuline et d'une acidocétose. Chez ces patients, la perturbation de la glycémie est parfois trop rapidement attribuée à l'effet des corticoïdes, qui font souvent partie du traitement, de telle sorte qu'un diagnostic trop tardif n'est pas à exclure. Les anticorps ne sont pas toujours présents.

Une polyurie accompagnée d'une augmentation de la sensation de soif et d'une polydipsie, une perte de poids et une fatigue sont les symptômes classiques d'un diabète de type 1 débutant chez un sujet pédiatrique. Les plaintes apparaissent de façon aiguë, sur une période d'une à quatre semaines. À la consultation initiale, on observera dans 40% à 60% des cas une acidocétose qui peut, dans les cas les plus graves, représenter une menace potentielle pour le pronostic vital. Les enfants qui souffrent d'un diabète de type 1 auront immédiatement besoin d'un apport d'insuline. La production au niveau du pancréas diminue effet d'autant plus vite que le patient est jeune, ce qui explique aussi pourquoi la glycémie est plus difficile à contrôler dans ce groupe d'âge. Certains sujets connaîtront une période de "lune de miel" juste après le diagnostic: l'apport d'insuline exogène permet d'offrir au pancréas un peu de répit qui l'aidera temporairement à mieux fonctionner. Les doses peuvent alors être réduites voire complètement supprimées... Malheureusement, cette phase d'amélioration persiste rarement plus de douze mois. " Chez un individu symptomatique, l'un des trois éléments suivants suffira à confirmer le diagnostic de diabète: une glycémie à jeun > 125 mg/dl, une glycémie aléatoire ? 200 mg/dl ou une HbA1c ? 6,5%", explique le Pr Robert Hilbrands. "Dans ce cas de figure, le renvoi urgent à un diabétologue/endocrinologue sera indiqué. Le recours aux marqueurs biologiques pourra apporter une confirmation supplémentaire du diagnostic de diabète de type 1 - nous aurons l'occasion d'y revenir." Le type 1 représente 5 à 10% de l'ensemble des cas de diabète, ce qui correspond dans notre pays à environ 60.000 patients. "Il convient toutefois d'interpréter ces données avec une certaine prudence", précise le diabétologue bruxellois. "Les erreurs de classification sont en effet nombreuses: on estime que 40% des diabètes de type 1 de novo sont diagnostiqués à tort comme des type 2. Ce problème concerne surtout les patients chez qui la maladie apparaît à l'âge adulte, et ce pour plusieurs raisons. Tout d'abord, les médecins sont encore trop peu conscients du fait que le diabète de type 1 peut aussi se manifester plus tard dans la vie. Ensuite, il peut arriver qu'un diabète de type 1 se présente chez l'adulte comme un type 2, parce que le patient n'a pas immédiatement besoin d'insuline. Ces dernières années, nous avons de plus en plus pris conscience que le diabète de type 1 est une maladie hétérogène, en ce sens que la perte des cellules bêta ne se produit pas au même rythme chez tous les patients - c'est aussi ce qui explique pourquoi les symptômes caractéristiques (polyurie, polydipsie) et l'acidocétose sont moins souvent présents chez les sujets adultes. En outre, avec la prévalence croissante de l'obésité (y compris, du reste, chez les enfants et les jeunes), on aura facilement tendance, face à des valeurs glycémiques perturbées, à penser d'emblée à un diabète de type 2." Il est toutefois important que le diagnostic de diabète de type 1 puisse être posé rapidement. "Chez certains adultes qui en sont atteints, les antidiabétiques oraux permettront certes de garder la glycémie sous contrôle pendant quelque temps, mais il n'en est pas moins souhaitable d'introduire l'insuline le plus tôt possible parce que cela permettra de freiner la destruction des cellules bêta", explique Robert Hilbrands. "En cas de diabète de type 1, plus on sollicite le pancréas, plus son état se dégradera rapidement. C'est aussi pour cela qu'on évitera de traiter les diabétiques de type1 adultes ne nécessitant pas d'insuline au moyen d'une sulfonylurée: en stimulant la production d'insuline par le pancréas, ce type de traitement va trop solliciter l'organe. Mentionnons aussi que les inhibiteurs du SGLT2, de leur côté, augmentent le risque d'acidocétose chez les diabétiques de type 1." En guise de règle générale, le Pr Hilbrands cite les situations où il faudrait d'emblée, face à une glycémie perturbée, envisager un diabète de type 1: chez un patient jeune (< 40 ans), chez un patient plus âgé dont le BMI est faible (< 25 kg/m2), en présence d'autres maladies auto-immunes (p.ex. de la thyroïde) chez le patient ou ses parents proches, lorsque le diabète s'avère difficile à contrôler par des traitements oraux, lorsque le patient développe facilement une acidocétose (p.ex. en cas d'infection) ou qu'il présente une perte de poids inexpliquée. En présence d'un ou plusieurs de ces critères, cela vaut la peine de dépister rapidement les anticorps dirigés contre le pancréas, un diagnostic de diabète de type 1 auto-immun n'étant exclu que lorsque le résultat est négatif. Chez les enfants et jeunes adultes de moins de 30 ans, on retrouve souvent plusieurs types d'anticorps, dont généralement des anticorps anti-insuline. Chez les adultes plus âgés, on procèdera principalement au dosage des anticorps anti-GAD (acide glutamique decarboxylase) et des anticorps anti-îlots de Langerhans ; il est possible que ceux-ci disparaissent dans le décours de la maladie. La mesure du peptide C aussi peut avoir son utilité dans le diagnostic du diabète de type 1. "Il s'agit toutefois d'un test un peu plus difficile à interpréter", nuance le Pr Hilbrands. "Une glycémie élevée avec un faible taux de peptide C trahira probablement un diabète de type 1. Néanmoins, comme je l'ai dit plus haut, la gravité du déficit en insuline au moment du diagnostic peut varier d'un patient à l'autre. En outre, une glycémie élevée va entraver (encore plus) la production d'insuline par le pancréas (glucotoxicité), ce qui peut déjà en soi déboucher sur un faible taux de peptide C. Mieux vaut donc ne mesurer cette valeur qu'un mois après que le patient a été stabilisé par l'administration d'insuline pour se faire une idée de la fonction pancréatique résiduelle."