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Dans les années 60, le terme 'dichotomie' désignait le partage d'honoraires du spécialiste avec le généraliste qui lui envoyait un patient, et du labo ou la radio qui versait une commission à l'envoyeur de clients. André Wynen l'étendit au partage des honoraires du spécialiste avec l'hôpital qui l'accueillait. Le spécialiste indépendant annexait parfois quelques lits à son cabinet et consacrait dès lors une partie des recettes aux frais générés (personnel, matériel, chauffage). Quand il ne pouvait se payer son propre hôpital, il payait les frais de services qu'il demandait à un hôpital pour y exercer - souvent un pourcentage de ce qu'il recevait. Encore fallait-il l'évaluer aux frais réels. Le problème était né. Il aurait pu payer un loyer, mais un pourcentage ne risquait pas de l'amener à payer plus qu'il ne gagnait. Le GBS tenta en vain de résoudre la question. En 1964, le principe du calcul des frais réels fut adopté par les chambres syndicales. Un long combat commençait. Il aboutit en 1987. L'article 155 de la future loi du 7 août 1987 disait (§3) que ces frais doivent couvrir les seuls frais occasionnés par les services médicaux, non couverts par le budget. Les hôpitaux doivent désormais rendre compte de tous les frais qu'ils répercutent sur les médecins. L'article 143 créa la Commission financière, composée paritairement de délégués du conseil médical et du gestionnaire "afin de garantir la transparence financière des flux financiers à l'intérieur de l'hôpital". Le problème était renvoyé à la compétence et à la pugnacité des conseils médicaux et commissions financières pour appliquer l'article 155 tel que précisé par l'article 154, énumérant sans les fixer les frais à charge des honoraires et la réglementation générale de l'hôpital. La loi comportait les principes de solution et un début de règlement des indemnisations des frais, mais les conseils locaux avaient du mal à suivre l'abondante production législative dans laquelle ils ne s'y retrouvaient pas. Exemple, la récente négociation sur la structure de concertation du Pr Kips "les gestionnaires doivent désormais rendre compte de tous les frais qu' ils répercutent sur les médecins." Elle annonce comme une victoire ce qui a fait l'objet de nombreuses dispositions. Déjà, depuis longtemps, selon l'AR du 18 décembre 2001 exécutant l'article 128 bis de la Loi sur les hôpitaux, les conseils médicaux disposaient des comptes analytiques permettant d'identifier dans les normes et le plan comptable les coûts pris en charge par les honoraires et ceux acceptés par le ministère dans le budget des moyens financiers. Le gestionnaire et le réviseur doivent expliquer le montant des retenues au moins une fois l'an. Les membres du conseil connaissent peut être mieux que leurs représentants extérieurs les règles, comme le nombre et le salaire du personnel par service, le nombre de m2 à nettoyer fixant le nombre de personnel, et celui qui doit les payer selon qu'on nettoie le cabinet de consultation ou une chambre d'hospitalisation, le nombre d'admissions pris en compte dans le BMF pour les secrétaires médicales, les autres étant à charge des honoraires, etc. Mais ils n'ont pas toujours le temps de s'investir. Certains conseils ont assimilé ces données et contribué à assainir la situation, d'autres ont été confrontés aux difficultés économiques de leur hôpital, leur outil, par exemple par suite de normes inadéquates, et ont accepté en connaissance de cause des cessions non justifiées, faisant confiance à leurs gestionnaires pour s'en sortir. D'autres, malheureusement, ont été noyés par une législation changeante, une comptabilité chronophage et des divisions de frais indirects. En attendant, les travaux continuent en vue d'extraire des coûts identiques pour tous et laisser aux médecins un honoraire pur ne comportant plus la partie frais versée directement aux hôpitaux. Outre que cela supprimera la dernière indépendance des gestionnaires et des équipes médicales, notamment vis-à-vis des innovations et des avancées technologiques dont le coût sera ou non accepté par le ministère selon le rôle assigné à chaque hôpital des réseaux, dès lors que les frais sont fixés par le rôle de l'hôpital, quelle garantie si l'hôpital est en déficit? Si le budget est insuffisant, fermera-t-on des lits ou des services? Fera-t-on une ponction sur l'honoraire pur, comme l'avait prévu l'article 155 §1 al. 4 pour assurer la survie ou la promotion de l'activité médicale? Désormais, la rémunération des médecins ne pourra plus être une variable d'ajustement et il faudra dès lors assurer à cet honoraire la même protection qu'au salaire des autres travailleurs. Gardons à l'esprit que le choix des moyens thérapeutiques participe de la qualité des services, et la liberté de choix par le médecin de ces moyens est garante de la qualité des soins pour le patient. Mais s'il y a un budget fermé pour ces moyens, le ministère ne connaît qu'une solution: fermeture de lits et services. Suppression de lits qui pose problème quand une épidémie (ou une guerre) vient ébranler les comptables.