L'hypertension pulmonaire: nouvelles définitions et perspectives

"L'HTP se définit par une augmentation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) au cathétérisme cardiaque droit", ajoute Céline Dewachter, qui enseigne également la physiologie et la physiopathologie à la faculté de médecine de l'ULB. "Une échocardiographie va donc permettre d'estimer une probabilité d'HTP, mais c'est bien le cathétérisme cardiaque droit qui pourra affirmer le diagnostic. Une HTP peut être observée dans près de 37 conditions cliniques, et la nouvelle définition comprend comme critère une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à 20 mmHg." On distingue deux formes d'HTP en fonction de la mesure de la PAPO (PAP dite occluse). On parle d'HTP pré-capillaire lorsqu'elle est ? 15 mmHg et qu'elle est associée à une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire (RVP) supérieure à 2 unités Wood signant la composante pré-capillaire. Il s'agira d'une HTP post-capillaire lorsque la PAPO est > 15 mmHg, dont il existe deux formes en fonction du niveau de la RVP: inférieure ou égale 2 est appelée isolée (il s'agit simplement d'une augmentation des pressions dans le coeur gauche, qui se transmettent passivement en amont). Une RVP supérieure à 2 unités Wood signifie qu'il existe une composante pré-capillaire, et on parle donc d'une HTP post-capillaire combinée post- et pré-capillaire. Les nouvelles directives incluent aussi la définition de l'HTP d'effort, qui est affirmée lorsque la pente PAPm/débit cardiaque est supérieure à 3 mmHg/L/min lors d'un effort et associée à un moins bon pronostic chez les patients souffrant de dyspnée d'effort. "Il faut savoir que la prise en charge de l'HTP d'effort ne vise pas à initier un traitement, car il n'existe pas encore d'étude sur les traitements de cet état particulier", précise Céline Dewachter. Il ne faut pas confondre l'HTP avec l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), qui est une maladie orpheline donc rare encore appelée HTP du groupe 1. Sa forme idiopathique se définit en distinguant les patients non répondeurs et répondeurs au test de vasoréactivité pulmonaire. Il existe aussi des formes héréditaires qui nécessitent un conseil génétique pour le patient, le cas index et sa famille, des formes liées à la consommation de drogues ou de toxines, et des formes associées à d'autres pathologies telles que les connectivites (sclérose systémique, lupus...), l'infection par le VIH, l'hypertension portale (associée à la cirrhose), les cardiopathies congénitales et les schistosomiases (y penser chez un patient revenant d'un séjour en zone endémique). La prévalence globale de l'HTP est assez élevée (1% de la population mondiale). Elle peut être due à différentes causes, reprises dans une classification clinique qui permet de les identifier en cinq groupes. Les HTP les plus fréquentes sont celles qui sont associées aux maladies cardiaques gauches (HTP du groupe 2). Les deuxièmes en termes de fréquence sont associées à des maladies respiratoires et/ou à de l'hypoxie (HTP du groupe 3). Ensemble, elles représentent plus de 80% des causes d'HTP. Suit, pour moins de 5% des cas, l'HTP associée aux obstructions de l'artère pulmonaire (HTP du groupe 4) dont la forme la plus fréquente est l'HTP (dite) thrombo-embolique chronique (HTP-TEC), avec des patients qui subissent des embolies pulmonaires à répétition. Une autre entité: l'HTP de mécanisme incertain et/ou multifactoriel (HTP du groupe 5), comprenant notamment des maladies hématologiques (p.ex. drépanocytose), systémiques (p.ex. sarcoïdose), l'insuffisance rénale chronique. Et finalement, tel qu'évoqué ci-dessus, l'hypertension artérielle pulmonaire (HTP du groupe 1) qui est une maladie rare dont le diagnostic se fait notamment par exclusion des autres causes. Un avertissement important de Céline Dewachter: "Lorsqu'on note une probabilité échocardiographique d'HTP élevée dans des pathologies comme les maladies du coeur gauche et les maladies respiratoires et/ou hypoxie (de plus en plus fréquentes dans la population actuelle), et que cette probabilité parait disproportionnée par rapport à la maladie sous-jacente, il faut référer le patient vers un centre d'expertise pour réaliser un bilan permettant d'exclure par exemple la présence concomitante d'une HTAP ou d'une HTP liée à une maladie thrombo-embolique chronique nécessitant des traitements spécifiques. Il faudra également référer tout patient présentant une probabilité échocardiographique intermédiaire à élevée et des facteurs de risque d'HTAP ou d'HTP-TEC."D'une manière générale, un diagnostic différentiel entre les causes possibles d'HTP devra être réalisé, car il influence le traitement. "Il faut procéder le plus rapidement possible", insiste Céline Dewachter, "en gardant à l'esprit que le temps passé entre l'apparition des symptômes/signes et l'adressage vers un centre d'expertise est actuellement très (trop) long. L'ensemble des confrères doit donc être sensibilisé à ce type d'affection". Les nouvelles recommandations proposent d'ailleurs un nouvel algorithme diagnostique, qui concerne tous les patients présentant une dyspnée d'origine inexpliquée ou une HTP suspectée. Cet algorithme se base sur trois étapes. La première est celle de la suspicion, et elle peut être explorée par tout médecin rencontrant un patient dyspnéique, en réalisant un bilan basé sur une anamnèse complète, un examen physique, des examens facilement accessibles comme un ECG, un dosage de BNP ou NT-proBNP ainsi qu'une mesure de la saturation pulsée en O2, pour orienter vers une origine cardiaque ou respiratoire. À tout moment, il faudra surveiller l'éventuelle apparition de signes d'alerte qui reflètent une aggravation, comme une augmentation de la dyspnée (WHO-FC III/IV), une réduction sévère de la capacité d'effort, des signes (pré-)syncopaux pour des efforts légers, des signes de défaillance cardiaque droite, des arythmies mal tolérées, une instabilité hémodynamique, une dysfonction ventriculaire droite à l'échocardiographie, une élévation importante du BNP ou NT-proBNP. Dans ce cas ou dans le cas de l'identification de facteurs de risque d'HTAP ou d'HTP-TEC, le patient devra être référé très rapidement dans un centre d'expertise d'HTP. La deuxième étape est celle de la détection, à l'aide des spécialistes pneumologue et/ou cardiologue, qui visera à déterminer la probabilité échocardiographique d'HTP et son origine. La troisième étape est celle de la confirmation. Dans deux situations et dès l'apparition de signes d'alerte (précédemment abordés), il conviendra d'adresser le patient vers un centre d'expertise d'HTP pour réaliser une évaluation complète et plus approfondie, comprenant notamment si nécessaire un cathétérisme cardiaque droit avec, éventuellement, des tests de vasoréactivité pulmonaire spécifiques: dans le cas d'une probabilité d'HTP intermédiaire ou élevée et en présence de facteurs de risque d'HTAP ou d'HTP-TEC. Actuellement, les stratégies thérapeutiques de l'HTAP se basent sur l'ancienne définition de l'HTP pré-capillaire (PAPm ? 25 mmHg et PAPO ? 15 mmHg) (guidelines de l'HTP de 2015) pour laquelle leurs effets bénéfiques ont été prouvés lors d'études cliniques. Il existe donc actuellement une zone d'incertitude quant à la prise en charge thérapeutique des patients dont la PAPm est comprise entre 20 mmHg et 25 mmHg ce qui va nécessiter la réalisation de nouvelles études cliniques. En ce qui concerne la stratégie thérapeutique de l'HTAP, on distinguera les patients qui présentent des comorbidités cardio-pulmonaires et ceux qui n'en présentent pas. Ces derniers se verront initier un traitement basé sur leur profil de risque en trois strates (faible, intermédiaire ou élevé) de décès à un an, évalué sur base de paramètres cliniques, fonctionnels tels que l'ergospirométrie et le test de marche de six minutes, le dosage du BNP ou du NT-proBNP, l'imagerie du coeur droit et les données hémodynamiques du cathétérisme cardiaque droit. Les traitements possibles ciblent la voie de l'endothéline 1 via des antagonistes de ses récepteurs, la voie du NO via des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 et des stimulateurs de la guanylate-cyclase soluble, et la voie des prostacyclines via des analogues des prostacyclines (formes intraveineuses disponibles en Belgique) et des agonistes de leurs récepteurs. "En présence d'un profil de risque faible ou intermédiaire, on conseille de commencer d'emblée par une bithérapie orale ciblant les deux premières voies", précise Céline Dewachter. "Lorsque le profil de risque est élevé, on y associe un traitement par prostacyclines en IVC." Prudence chez les patients présentant des comorbidités cardio-pulmonaires, car on peut observer un effet péjoratif des traitements. Dans leur cas, il convient donc de commencer par une monothérapie ciblant une des deux premières voies. Le patient sera suivi et réévalué tous les trois mois sur base d'une évaluation du profil de risque en quatre strates (faible, intermédiaire faible, intermédiaire élevé, et élevé) en évaluant trois variables simples: la classe fonctionnelle NYHA, le test de marche de six minutes et le dosage du BNP ou du NT-proBNP. Enfin, dans tous les cas, face à un profil de risque élevé et à un traitement médical maximal comprenant des prostacyclines IVC, il faudra envisager en dernière solution chez les patients potentiellement éligibles: une transplantation pulmonaire. "Le sotatercept est très prometteur", s'enthousiasme la spécialiste. "Agissant sur la voie de l'activine et sur celle du BMPR-II, il représente le premier traitement structurel, pouvant agir sur le remodelage qu'on observe au niveau des trois couches des artérioles pulmonaires, au lieu d'exercer un 'simple' effet vasodilatateur prédominant comme celui des médicaments actuels." Son équipe et elle sont impatientes de l'avoir pour leurs patients. L'HTP-TEC est une HTP pré-capillaire symptomatique avec une dyspnée à l'effort et une persistance de défauts de perfusion malgré au moins trois mois d'anticoagulation bien conduite. Son évaluation doit être multidisciplinaire et se faire dans un centre expert en HTP-TEC dans toutes les modalités de sa prise en charge, notamment concernant les interventions thérapeutiques spécialisées. En effet, l'approche thérapeutique est multimodale, pouvant combiner trois modalités thérapeutiques de l'HTP-TEC en fonction des localisations emboliques sachant que les thrombi sont remplacés par du matériel fibro-élastique: une endartérectomie pulmonaire en première intention pour les lésions proximales, un traitement médicamenteux pour les lésions distales ciblant les artérioles pulmonaires remodelées, et la réalisation de BPA (balloon pulmonary angioplasty, soit une dilatation au ballon des lésions emboliques sans mise en place d'un stent) pour les lésions intermédiaires.