Inhibiteurs du CGRP en cas de migraine : point sur la situation

Le CGRP est une protéine qui dilate les vaisseaux sanguins dans le cerveau et provoque une inflammation neurogène. Le nerf trijumeau est ainsi stimulé, ce qui explique les symptômes de la migraine. Dans le groupe des inhibiteurs du CGRP, il convient de distinguer les petites molécules dirigées contre le récepteur du CGRP. Il s'agit des antagonistes du récepteur du CGRP, appelés gépants, qui doivent être pris par voie orale, tels que l'ubrogépant, le rimégépant et l'atogépant, ainsi que des anticorps monoclonaux agissant contre la protéine CGRP (injection sous-cutanée pour le fremanezumab et le galcanezumab et injection intraveineuse pour l'eptinezumab) ou contre le récepteur du CGRP (injection sous-cutanée pour l'erenumab). À la fin de l'année 2019, Novartis Pharma a annoncé que son anticorps monoclonal erenumab ne sera pas remboursé dans le cadre de la prévention de la migraine. L'entreprise a alors décidé de continuer à proposer le traitement gratuitement aux plus de 1.600 patients participant au programme médical d'urgence (PMU), tant qu'aucune alternative ne serait disponible. Le fremanezumab (Teva Pharmaceuticals) n'est (jusqu'à présent) pas non plus disponible sur le marché belge. En avril 2020, l'AFMPS a toutefois approuvé son utilisation dans le cadre d'un PMU chez des patients souffrant de migraine plus de huit jours par mois et pour qui au moins deux autres classes de médicaments n'ont pas permis de prévenir les crises. Le galcanezumab (Eli Lilly) a été approuvé par l'EMA dans le cadre de la prévention de la migraine chez les adultes, mais pas dans le traitement des patients souffrant d'algie vasculaire de la face épisodique. Il n'est pas disponible sur le marché belge à l'heure actuelle. L'eptinezumab (Lundbeck) est le premier anticorps monoclonal anti-CGRP qui doit être administré par voie intraveineuse. Il est actuellement le seul approuvé par la FDA. L'atogépant (Allergan) est le dernier sur la liste des médicaments préventifs, mais il est le premier antagoniste oral du récepteur du CGRP destiné à un usage prophylactique, ce qui le rend sans aucun doute intéressant pour de nombreux patients. Les résultats d'une étude de phase 3 concernant la migraine épisodique sont attendus mi-2020. Les antagonistes du récepteur du CGRP sont principalement utilisés dans le cadre du traitement de la céphalée migraineuse aiguë. L'ubrogépant (Allergen) et le rimégépant (Biohaven) ont été approuvés par la FDA. Ces molécules présentent l'avantage de soulager rapidement la céphalée. La différence avec le placebo était significative après deux heures dans l'étude ACHIEVE II portant sur l'ubrogépant1, ainsi que dans l'étude portant sur le rimégépant2, un comprimé à désintégration orale. Le rapport de deux cas (rimégépant et erenumab) ayant mis en évidence son effet favorable3, la combinaison d'une petite molécule antagoniste du récepteur du CGRP en cas de crise migraineuse et d'un anticorps monoclonal anti-CGRP en prévention mérite de faire l'objet d'études plus approfondies. Le lasmiditan (Eli Lilly) est un agoniste très sélectif du récepteur 5-hydroxytryptamine (5-HT) 1F, qui pénètre jusque dans le système nerveux central. Il s'agit de la première molécule d'une nouvelle classe (ditans) ayant été étudiée en vue du traitement aigu de la migraine. Sa structure chimique et son effet pharmacologique diffèrent de ceux des triptans. Il ne posséderait pas d'action vasoconstrictrice, mais agirait par le biais d'une activation sélective des récepteurs 5-HT1F aux extrémités du trijumeau et ailleurs dans le cerveau. Lors de deux études de phase 3 (SAMURAI et SPARTAN), le pourcentage de patients migraineux sans maux de tête était significativement plus élevé deux heures après la prise de lasmiditan, par rapport au placebo. En outre, l'efficacité était comparable chez les patients présentant une bonne réponse ou une réponse insuffisante aux triptans (analyse de sous-groupe de l'étude SPARTAN). L'efficacité a également été démontrée chez les patients naïfs de triptan4.