Dysfonction érectile

On parle de dysfonction érectile (DE) et non d'impuissance. Outre le fait que l'impuissance est un terme assez péjoratif, tous les patients atteints de dysfonction érectile ne sont pas impuissants. Dans le cas d'une DE, il peut y avoir des problèmes de dureté de l'érection, de maintien de l'érection, de courbure du pénis, ainsi que des troubles de l'éjaculation ou des problèmes de libido. La dysfonction érectile, qui fait partie des troubles sexuels, couvre donc un champ beaucoup plus large, explique le Pr Van Renterghem. Jusque dans les années 80, les troubles de l'érection étaient considérés comme purement psychogènes. À tort, bien sûr, souligne l'urologue. Par la suite, on a parlé d'une cause psychologique ou physique, mais c'est également faux. "Prenons un patient diabétique, avec des troubles de la sensibilité, une polyneuropathie, des troubles de la vision et des troubles de l'érection. Un jeune homme avec un tel problème aura une part de problèmes psychogènes en plus. Les problèmes d'érection sont donc, dans la grande majorité des cas, mixtes, physiques et psychogènes. Cela signifie également qu'il faut considérer chaque dysfonction érectile comme un symptôme physique jusqu'à preuve du contraire."De nombreux problèmes d'érection ont une cause vasculaire. L'artère caverneuse, qui traverse les corps caverneux, est responsable de l'apport de sang et donc de l'érection. Ce vaisseau sanguin a un diamètre de 1 mm ; celui des artères coronaires est de 4 mm. En cas de morbidité cardiovasculaire sous-jacente, le plus petit vaisseau sanguin se bouchera en premier. "Ainsi, la dysfonction érectile peut être le signe avant-coureur d'un infarctus du myocarde, par exemple", prévient Koen Van Renterghem. "C'est pourquoi je dis toujours que le pénis est l'antenne du coeur." Dans la littérature, on constate que chez les patients souffrant de DE, le risque d'un événement cardiovasculaire majeur est cinq fois plus élevé (par rapport à un homme sans DE) au cours des trois premières années suivant l'apparition du trouble de l'érection. La recherche de la cause de la DE offre deux options. D'une part, il est parfois possible de remédier au trouble de l'érection en traitant la pathologie sous-jacente. D'autre part, c'est l'occasion de faire un bilan cardiovasculaire du patient en temps utile. Le tout premier réflexe, avant même de commencer l'anamnèse, doit être de prendre la plainte au sérieux. Les patients qui consultent avec une DE sont souvent très désabusés - et à juste titre - parce que les prestataires de soins, même les urologues, tendent à tourner leur demande de soins en dérision, explique le spécialiste. Un deuxième réflexe doit être d'impliquer la partenaire dans l'histoire, dès le début. Il est essentiel d'inclure les deux perceptions du fonctionnement sexuel. Et ce n'est qu'après qu'intervient votre bilan. Ici, l'accent est mis sur le mode de vie et les facteurs de risque qui peuvent avoir un impact négatif sur la fonction érectile. Le patient fume-t-il et/ou boit-il? Existe-t-il un diabète non connu, une hypertension, une hypercholestérolémie, voire un problème endocrinologique? Mesurez toujours la tension artérielle et palpez les pulsations périphériques, conseille le Pr Van Renterghem. Effectuez également un examen sanguin incluant le cholestérol et le métabolisme lipidique, la glycémie et l'HbA1c, ainsi que les fonctions rénale, hépatique et thyroïdienne. En outre, les recommandations mentionnent un dosage de la testostérone (totale), car nous détectons de temps à autre un hypogonadisme. La testostérone doit être dosée le matin, de préférence à jeun, entre 9 et 11 heures, ajoute-t-il. "Il est vrai qu'après une prostatectomie radicale, la cause est évidente. Mais même dans ce cas, une combinaison de facteurs peut jouer."Une fois que vous avez dépisté les éléments ci-dessus (en y donnant suite ou non), il est temps de s'attaquer au problème de l'érection. Parfois, un traitement de soutien chez un sexologue peut déjà s'avérer efficace. "Culturellement, le sexe est encore compris comme une pénétration. Le sexe est bien plus que cela ; il y a souvent d'autres façons d'avoir du plaisir l'un pour l'autre. Le sexologue peut se pencher sur les désirs du couple et du patient", explique le Pr Van Renterghem. Pour ce qui est de la thérapie pharmacologique, les médicaments per os constituent la première étape. Il existe quatre inhibiteurs de la PDE5 sur le marché belge, dont trois sous forme générique. Tous les inhibiteurs de la PDE5 ont à peu près la même efficacité. L'avanafil (Spedra® donne un peu moins d'effets secondaires [1]. Cependant, il existe une grande différence dans la durée d'action. Le tadalafil (Cialis® a une demi-vie de 17 heures. Une faible dose quotidienne de tadalafil (5 mg) est judicieuse pour les couples qui n'aiment pas devoir 'planifier' leurs rapports sexuels [2]. En effet, il faut compter une heure de latence après la prise d'une telle pilule, et il est préférable de ne pas les prendre pendant les repas. Par exemple, le sildénafil (Viagra® cause parfois trop de problèmes, relève l'urologue. Il peut perturber l'alchimie, la spontanéité du moment. Il faut donc adapter le traitement par inhibiteurs de la PDE5 au couple. En outre, il faut donner des explications. Il s'agit de pilules qui soutiennent l'érection: une stimulation sexuelle est nécessaire pour déclencher l'érection. "Évaluez le traitement. Si un premier médicament n'a pas l'effet escompté ou si le patient ne le tolère pas, testez une variante", conseille le spécialiste. Si même un deuxième inhibiteur de la PDE5 ne résout pas le problème de l'érection, il faut se tourner vers une autre option. Les patients peuvent essayer la pompe à vide, bien qu'il ressorte des données disponibles que les couples belges ne sont généralement pas friands de ce système. Le médecin généraliste peut également prescrire un gel intra-urétral de prostaglandines. Dès que l'on passe aux injections intracaverneuses, plus invasives, il est logique que le patient se rende chez l'urologue, estime le Pr Van Renterghem. Les prostaglandines agissent en dilatant les vaisseaux sanguins et sont plus efficaces lorsqu'elles sont injectées dans les corps caverneux proprement dits. Il est important de montrer la première injection dans de bonnes conditions. Malgré cela, nous voyons régulièrement des hommes abandonner le traitement au fil du temps. Ces injections ne sont pas très 'agréables', elles provoquent parfois des hématomes, et l'érection peut durer trop longtemps. Étant donné qu'il s'agit purement de qualité de vie, les patients perdent parfois leur motivation lorsque le traitement est décevant. C'est complexe, reconnaît le Pr Koen Van Renterghem. La sexualité, par définition, n'est pas artificielle. En fait, les couples n'ont pas envie de se livrer à des gestes compliqués. Une étape suivante possible, invasive mais définitive, est la prothèse d'érection. Bien que le Pr Van Renterghem ne soit pas impartial en tant que chirurgien prothésiste urologique, il cite volontiers deux de ses publications [3] qui ont conduit l'Association européenne d'urologie et l'Association américaine d'urologie à mettre à jour leurs lignes directrices. Une première étude analyse la satisfaction des couples après différents traitements de la DE. Elle montre que la prothèse l'emporte. Bien sûr, il y a un 'biais': il s'agit de personnes qui considèrent la sexualité comme très importante et qui recherchent activement une solution durable. Néanmoins, jusqu'à 90% des personnes sont satisfaites après l'intervention, notamment parce que tous les effets secondaires disparaissent. Une deuxième étude a déterminé combien de patients auraient voulu une prothèse plus tôt, maintenant qu'ils savent ce qu'elle implique. 80% des couples auraient opté pour une prothèse plus tôt, et un peu plus de la moitié auraient volontiers emprunté cette voie plus de cinq ans plus tôt, relate l'urologue. Les recommandations actuelles prévoient donc que, selon les préférences du patient, une prothèse d'érection peut également être proposée comme traitement de première intention. Mais l'urologue ajoute: "Ne faites jamais cela."Il explique: "Même si le positionnement de l'implant en dernier recours doit être relativisé, une décision réfléchie s'impose." La mise en place d'une prothèse pénienne nécessite une opération sous anesthésie générale, qui est avant tout irréversible. Une fois la prothèse posée, elle est en principe là pour toujours, prévient Koen Van Renterghem. "Laissez les patients essayer d'abord les médicaments per os, qui leur conviendront peut-être. En outre, je montre également au moins une injection caverneuse. Mais si le patient n'est vraiment pas à l'aise avec ces thérapies, il doit savoir que la prothèse d'érection est une option."La complication la plus redoutée est l'infection, qui nécessite le remplacement de l'implant. "Certains de ces patients me sont alors adressés et leurs résultats ne sont jamais aussi bons que ce qu'on obtient en l'absence de complications. Il faut donc les diriger immédiatement vers l'urologue approprié. En Belgique, seule une poignée d'entre eux maîtrisent cette technique. Dans notre centre, le risque d'infection est proche de zéro. Cela est dû en partie au fait que je pose 250 prothèses par an, mais aussi à ma fantastique équipe d'infirmières spécialisées. Dans les soins de santé, on ne peut rien faire seul", conclut le Pr Van Renterghem.