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L'étude WHI utilisait des oestrogènes conjugués, mais on n'utilise plus désormais que le 17ß-estradiol. À l'avenir, des préparations à base d'estétrol, un autre oestrogène naturel, seront également disponibles. Les oestrogènes transdermiques ont une pharmacocinétique différente de celle des oestrogènes oraux et n'affectent pas les facteurs de coagulation. Il n'y a donc pas de risque accru de thrombose avec ces médicaments. L'effet sur le profil lipidique est également beaucoup plus favorable: il n'y a pas d'augmentation des triglycérides, et on observe même parfois une diminution. La diminution du cholestérol LDL est également beaucoup moins prononcée avec les préparations transdermiques. Les formes transdermiques pour l'administration du THS sont le gel, le spray ou un patch. La formule de conversion est la suivante: 1 mg de 17ß-estradiol par voie orale ? 1,5 mg de 17ß-estradiol dans le gel (2 pompes) ? 50 µg dans le patch. Le gel et le spray diffèrent par le volume de produit et la surface d'application. Les progestatifs sont administrés sous forme de préparation orale ou de stérilet. Pour l'instant, il n'est pas encore possible de le faire sous forme de gel. Auparavant, il existait des patchs, mais ce n'est plus le cas. Ici aussi, la tendance est à l'utilisation de produits plus bio-identiques: progestérone, dydrogestérone,... "Malgré le profil cardiométabolique favorable des préparations transdermiques, les préparations orales ne sont pas totalement abandonnées", souligne le Pr Johan Verhaeghe. En effet, un certain nombre de préparations orales peuvent offrir des avantages cardiométaboliques. Il s'agit notamment des préparations contenant du 17ß-estradiol et de la drospérinone. Cette dernière molécule est apparentée à la spironolactone et a donc un léger effet antihypertenseur (1 mg de drospérinone équivaut à 8 mg de spironolactone). On peut dire que les préparations combinées contenant 1 mg de 17ß-estradiol et 2 g de drospérinone disponibles en Belgique réduisent légèrement la pression artérielle chez les femmes souffrant d'hypertension légère à modérée (PAS 140-179 mm Hg/PAD 90-109 mm Hg). "Cet effet est limité", souligne le Pr Verhaeghe. "Mais surtout, les médecins ne disent plus aux femmes que le THS augmente leur pression artérielle. Cette affirmation n'est absolument pas prouvée avec ces préparations orales, pas plus qu'avec les préparations transdermiques."Le Pr Verhaeghe résume ce que l'on sait actuellement de l'effet du THS sur la santé cardiométabolique des femmes: "Le TSH est bénéfique d'un point de vue métabolique. Le traitement diminue le risque de diabète de type 2 et la tendance est à la réduction de la prise de poids - ce qui ne signifie pas qu'il faille considérer le TSH comme un produit amaigrissant. L'augmentation du risque d'événements thrombotiques est indéniable, du moins pour les préparations orales. Le risque est particulièrement élevé en début de traitement et est en partie déterminé par des facteurs liés au patient (thrombophilie, âge, IMC). Il peut également dépendre de la dose. Aucune augmentation du risque d'événements thrombotiques n'est observée avec les préparations transdermiques. Après un TSH classique de 5 à 7 ans chez des femmes âgées de 50 à 59 ans - le groupe présentant les symptômes de ménopause les plus sévères -, aucune augmentation de la mortalité cardiovasculaire n'est observée, même après un suivi à plus long terme.""C'est donc sur ce groupe d'âge que le THS devrait cibler en premier lieu. Les préparations transdermiques sont préférables. Outre les avantages susmentionnés, ces préparations offrent également la possibilité d'ajuster la dose individuellement. La quantité de gel administrée peut être facilement ajustée, mais il en va de même pour les patchs: par exemple, les femmes peuvent découper un coin du patch et ne coller ainsi que les trois quarts d'un patch sur la peau. Des études démontrent que la dose de 17ß-estradiol utilisée est donc finalement plus faible qu'avec une préparation orale, qui n'offre pas cette flexibilité.""Enfin, on peut dire que le THS n'est pas une thérapie anti-âge. Il ne peut pas non plus être utilisé en prévention primaire cardiovasculaire ou cardiométabolique. Il s'agit en revanche d'un traitement des symptômes gênants de la ménopause."Le Pr Verhaeghe conclut en soulignant le débat très polarisé qui s'est développé autour du THS. Deux points de vue, parfois très extrêmes, s'opposent. L'un réagit avec exaspération au THS, estimant que la ménopause doit être considérée comme une étape de la vie et non comme une maladie qui demande à être traitée. L'autre point de vue extrême soutient que la ménopause est liée à un déficit hormonal, qui doit être corrigé pour améliorer la qualité de vie de la femme. Le Pr Verhaeghe ne partage aucun de ces points de vue dépourvus de nuances et répète: "Je traite des femmes qui consultent parce qu'elles ont des symptômes de ménopause. L'objectif est de combattre ces symptômes." Les bouffées de chaleur sont les symptômes les plus fréquents de la ménopause. Il s'agit d'une sensation de chaleur et de transpiration qui commence au niveau du sternum et remonte (par bouffées) vers le cou et le visage. Il est parfois avancé que les bouffées de chaleur sont un phénomène psychosomatique. Johan Verhaeghe rétorque: "Rien n'est moins vrai. On peut objectivement mettre en évidence les bouffées de chaleur en mesurant la conductance sur la peau du sternum. On place une électrode au niveau du sternum qui mesure une conductance accrue lorsque la femme commence à transpirer au début d'une bouffée de chaleur. On obtient ainsi un aperçu de la durée et de l'intensité du phénomène."Le mécanisme physiopathologique des bouffées de chaleur a été élucidé depuis. Le point de départ est la chute des taux d'oestrogènes, qui stimule l'hypothalamus par un mécanisme de rétroaction. Il en résulte dans l'hypothalamus une activation des neurones KNDy, qui sécrètent de la kisspeptine, de la neurokinine B et de la dynorphine. La neurokinine B, en particulier la variante neurokinine 3B, active le centre de thermorégulation dans la zone préoptique de l'hypothalamus. Cette activation incite le corps à libérer de la chaleur. En cas d'activation prononcée, il apparaît une vasodilatation et de la transpiration. Cela explique les bouffées de chaleur typiques de la ménopause, ainsi que l'effet bénéfique du 17ß-estradiol sur celles-ci. Et le Pr Verhaeghe de commenter: "Des médicaments spécifiques contre les bouffées de chaleur sont actuellement développés sous la forme d'antagonistes des récepteurs de la neurokinine 3 et des récepteurs de la neurokinine 1,3. Ces médicaments font en ce moment l'objet d'études de phase 3 et devraient constituer une alternative aux bouffées de chaleur liées à la ménopause, espère-t-on. Un certain nombre de questions concernant ces médicaments restent toutefois sans réponse, notamment une éventuelle hépatotoxicité."Les bouffées de chaleur nocturnes sont les plus invalidantes parce qu'elles peuvent perturber le sommeil, entraîner une fatigue diurne et, dans les cas extrêmes, même une dépression. Les recherches sur la mesure de la conductance révèlent que certaines femmes dorment malgré les bouffées de chaleur nocturnes. Il a également été constaté que les femmes qui se réveillent sont celles dont le pouls et la tension artérielle systolique augmentent en réponse à une bouffée de chaleur. Chez les femmes chez qui ces paramètres ne changent pas pendant les bouffées de chaleur, le sommeil est maintenu. Le THS systémique reste le traitement de référence pour les femmes souffrant de bouffées de chaleur. Ce traitement permet de supprimer totalement les bouffées de chaleur, mais le résultat est dose-dépendant. Il est à noter que l'effet ne se produit qu'après six à douze semaines. Comme mentionné ci-dessus, la question se pose de savoir si les antagonistes des récepteurs de la neurokinine 3 et des récepteurs de la neurokinine 1,3 deviendront également une option thérapeutique à l'avenir. En outre, on peut proposer à la femme des mesures d'hygiène telles qu'éviter les facteurs déclenchants (tabac, alcool, caféine), s'assurer d'avoir une chambre à coucher fraîche et un mode de vie sain (réduction du poids, exercice physique adéquat). "Si une femme fait peu d'activité physique, elle risque d'avoir des bouffées de chaleur au début de l'exercice physique. Si elle augmente son activité physique, ce phénomène s'atténuera progressivement." Les compléments alimentaires à base de soja (isoflavones, génistéine) n'apportent qu'une amélioration limitée. La question de savoir si les bouffées de chaleur constituent un facteur de risque cardiovasculaire est débattue. "Il y a de plus en plus de preuves que c'est effectivement le cas", rapporte le Pr Verhaeghe. "Plus généralement, il semble que les symptômes prononcés de la ménopause (douleurs articulaires, palpitations, vertiges, fatigue, tremblements) soient équivalents à un facteur de risque cardiovasculaire. Un suivi cardiovasculaire peut donc être indiqué chez les femmes concernées."