La législature qui s'annonce rencontrera d'énormes difficultés tant de pacification au sein du pays que de nature financière. Il n'est peut-être pas inutile, de la part d'un vieux briscard, de formuler quelques recommandations au futur ministre de la Santé publique et des Affaires sociales, dont la mise en place devrait pouvoir s'étaler sur la législature.
1) La gouvernance
Vu la parcellisation des compétences en Belgique, il est indispensable de tenir des conférences interministérielles mensuelles, et de les axer plus sur les aspects pragmatiques de mise en oeuvre que des aspects strictement politiques, le fil conducteur devant être que les besoins du patient doivent être rencontrés et qu'il doit être au centre des réflexions. Il faut écouter le terrain, encourager la concertation entre les (trop) nombreux ministres, les administrations et les différents partenaires. Le ministre fédéral devrait focaliser son énergie sur la définition de la vision, de la stratégie, des objectifs à atteindre, et confier l'exécution opérationnelle aux différents acteurs de terrain sans perdre trop de temps et de ressource pour tout contrôler par lui-même : la confiance dans les acteurs est nécessaire.
2) L'argent, nerf de la guerre
Les sous-financements du passé, l'énorme besoin de couverture sociale dans des domaines aujourd'hui mal ou peu remboursé nécessitent des mises de fonds complémentaires.
De façon très schématique, il faut prévoir au cours de la législature un financement complémentaire d'un milliard d'euros pour le secteur hospitalier, et d'un milliard d'euros pour les prestataires parmi lesquels 350 millions pour revaloriser les " actes intellectuels " des médecins, le solde étant destiné à honorer des prestations notamment dentaires, de kinésithérapie, de logopédie, qui aujourd'hui sont scandaleusement mal rétribuées.
3) Il faut mettre l'accent sur le développement de toutes les technologies IT
En effet, e-Health a développé le réseau de communication entre les acteurs et les bases de données, et les conditions d'accès avec ses contrôles.
Le dossier patient informatisé de l'hôpital connait un développement trop lent, quelque peu chaotique, divergent selon les groupements hospitaliers, faute de moyens.
Le niveau d'implémentation est insuffisant après 3 années de mise en place, malgré la pertinence des critères BMUC. Il faudrait passer à une réflexion hors cadre, et que le gouvernement conclue des contrats avec des grosses boîtes style Google, IBM ou Microsoft, avec deux objectifs :
1. Créer des API dont les interfaces permettent l'interopérabilité entre tous les systèmes.
2. Promouvoir l'intelligence artificielle dans les applications de diagnostics, avec ses fonctions prédictives, préventives (Cf. Emma), personnalisées et participatives.
Il est nécessaire de donner un coup d'accélérateur sur la formation des utilisateurs des différentes applications, qui doivent comprendre les bases du codage, des algorithmes, des " deep neural network " et " natural language processing ".
Il faut d'urgence mettre en place les dispositifs de télémédecine et de téléconsultations.
4) La réforme hospitalière
La réforme hospitalière caractérisée par la formation de réseaux rentre dans une logique de territorialisation, avec des réseaux hospitaliers calqués sur les réseaux des cercles de médecine générale. Dans le concept, les activités supra régionales doivent être le plus limitées possible, puisque chaque hôpital universitaire doit faire partie d'un réseau locorégional lui-même. Il faut donc encourager les réseaux locorégionaux à développer l'offre pour leur secteur la plus large possible. Les réseaux sont d'abord un projet médical dans lequel la communauté médicale hospitalière au travers de son conseil médical doit-être impliqué de A à Z. C'est aussi un projet transmural qui nécessite la collaboration permanente avec la première ligne, aussi bien pour concevoir le projet médical du réseau locorégional que pour mettre en place des trajets de soins génériques couvrant les périodes pré-per et post opératoires, et définissant les rôles de chacun pour le suivi des patients.
Il y a lieu via les réseaux de réduire l'hospitalisation classique et de basculer vers l'hospitalisation de jour (meilleur remboursement, moins de contraintes et ouverture totale laissée au choix du prestataire quant au type de prestation en hôpital de jour) et favoriser l'ambulatoire extrahospitalier notamment via la création de outpatient clinic où généralistes et spécialistes peuvent consulter au même endroit dans des bâtiments comportant aussi la possibilité de petites chirurgies et toutes les facilités de diagnostics notamment d'imageries. C'est d'ailleurs là une des voies possibles de reconversion d'un certain nombre de bâtiments hospitaliers à désaffecter.
5) Le malaise hospitalier
Le malaise hospitalier doit-être rencontré, les différentes enquêtes montrent l'émergence d'un énorme épuisement des prestataires hospitaliers tant infirmiers, que médecins et candidats spécialistes.
La correction passe par le respect des individus et des métiers, par la reconquête de l'autonomie dans l'organisation de leur travail (par exemple, la technique " lean ").
Spécifiquement pour le nursing, il faut se fixer comme objectif une réduction des lits aigus de 10% concomitante à l'augmentation de l'encadrement dans les lits restants de 20% sur les 5 ans de la législation.
Cette amélioration de l'encadrement sera en partie rencontrée par une meilleure habilitation des aides-soignants, à instaurer en parallèle avec l'apparition d'infirmiers en formation de 5 ans et des " advanced practice nurses " (APN).
Au niveau de la médecine non programmée, l'engorgement des services d'urgence hospitalière doit être corrigé, en faisant monter en fonctionnalité la première ligne.
6) Médecins généralistes
Les cercles de MG sont l'interlocuteur préférentiel pour l'organisation de la permanence de prise en charge des soins non programmés sur leur territoire. Laissez-leur la liberté, en groupement de cercles dans leur zone, d'organiser cette permanence, avec ou sans PMG physique, en parfaite collaboration avec le dispositif 1733. Donnez aux PMG un financement correct, paramétré, prévisible et stable, une capacité d'attribution des montants alloués qui puisse être plus librement qu'aujourd'hui affectés à des frais considérés par la coopération comme prioritaires, compte tenu qu'une zone peut différer d'une autre tant par la géographie que par les besoins sanitaires de la population cible. Déterminez avec eux des indicateurs de qualité, comme p. ex. les délais de réaction.
Spécifiquement pour les médecins généralistes, il est impératif aussi d'avancer plus rapidement sur les projets de soins aux malades chroniques ce qui veut dire simplifier les projets pilotes, et permettre surtout aux organisateurs des projets pilotes de recycler l'entièreté des marges dégagées selon leur choix et pas selon la clé tout à fait absurde de 20-80 tel que proposé actuellement à l'Inami.
Et, de grâce, libérez-les, autant que faire se peut, des charges administratives, des paperasseries en tout genre, et de toutes les obligations, souvent liées au contrôle, souvent inutiles qui leur sont imposées, et qui rognent sur le temps et l'attention qu'ils peuvent porter à leurs patients. Mais ceci vaut aussi vis-à-vis des spécialistes.
Voici en toute modestie quelques suggestions qui pourraient constituer tout ou partie du futur socle de confiance entre les acteurs et les autorités.
1) La gouvernanceVu la parcellisation des compétences en Belgique, il est indispensable de tenir des conférences interministérielles mensuelles, et de les axer plus sur les aspects pragmatiques de mise en oeuvre que des aspects strictement politiques, le fil conducteur devant être que les besoins du patient doivent être rencontrés et qu'il doit être au centre des réflexions. Il faut écouter le terrain, encourager la concertation entre les (trop) nombreux ministres, les administrations et les différents partenaires. Le ministre fédéral devrait focaliser son énergie sur la définition de la vision, de la stratégie, des objectifs à atteindre, et confier l'exécution opérationnelle aux différents acteurs de terrain sans perdre trop de temps et de ressource pour tout contrôler par lui-même : la confiance dans les acteurs est nécessaire.2) L'argent, nerf de la guerreLes sous-financements du passé, l'énorme besoin de couverture sociale dans des domaines aujourd'hui mal ou peu remboursé nécessitent des mises de fonds complémentaires.De façon très schématique, il faut prévoir au cours de la législature un financement complémentaire d'un milliard d'euros pour le secteur hospitalier, et d'un milliard d'euros pour les prestataires parmi lesquels 350 millions pour revaloriser les " actes intellectuels " des médecins, le solde étant destiné à honorer des prestations notamment dentaires, de kinésithérapie, de logopédie, qui aujourd'hui sont scandaleusement mal rétribuées.3) Il faut mettre l'accent sur le développement de toutes les technologies ITEn effet, e-Health a développé le réseau de communication entre les acteurs et les bases de données, et les conditions d'accès avec ses contrôles.Le dossier patient informatisé de l'hôpital connait un développement trop lent, quelque peu chaotique, divergent selon les groupements hospitaliers, faute de moyens.Le niveau d'implémentation est insuffisant après 3 années de mise en place, malgré la pertinence des critères BMUC. Il faudrait passer à une réflexion hors cadre, et que le gouvernement conclue des contrats avec des grosses boîtes style Google, IBM ou Microsoft, avec deux objectifs :1. Créer des API dont les interfaces permettent l'interopérabilité entre tous les systèmes.2. Promouvoir l'intelligence artificielle dans les applications de diagnostics, avec ses fonctions prédictives, préventives (Cf. Emma), personnalisées et participatives.Il est nécessaire de donner un coup d'accélérateur sur la formation des utilisateurs des différentes applications, qui doivent comprendre les bases du codage, des algorithmes, des " deep neural network " et " natural language processing ".Il faut d'urgence mettre en place les dispositifs de télémédecine et de téléconsultations.4) La réforme hospitalièreLa réforme hospitalière caractérisée par la formation de réseaux rentre dans une logique de territorialisation, avec des réseaux hospitaliers calqués sur les réseaux des cercles de médecine générale. Dans le concept, les activités supra régionales doivent être le plus limitées possible, puisque chaque hôpital universitaire doit faire partie d'un réseau locorégional lui-même. Il faut donc encourager les réseaux locorégionaux à développer l'offre pour leur secteur la plus large possible. Les réseaux sont d'abord un projet médical dans lequel la communauté médicale hospitalière au travers de son conseil médical doit-être impliqué de A à Z. C'est aussi un projet transmural qui nécessite la collaboration permanente avec la première ligne, aussi bien pour concevoir le projet médical du réseau locorégional que pour mettre en place des trajets de soins génériques couvrant les périodes pré-per et post opératoires, et définissant les rôles de chacun pour le suivi des patients.Il y a lieu via les réseaux de réduire l'hospitalisation classique et de basculer vers l'hospitalisation de jour (meilleur remboursement, moins de contraintes et ouverture totale laissée au choix du prestataire quant au type de prestation en hôpital de jour) et favoriser l'ambulatoire extrahospitalier notamment via la création de outpatient clinic où généralistes et spécialistes peuvent consulter au même endroit dans des bâtiments comportant aussi la possibilité de petites chirurgies et toutes les facilités de diagnostics notamment d'imageries. C'est d'ailleurs là une des voies possibles de reconversion d'un certain nombre de bâtiments hospitaliers à désaffecter.5) Le malaise hospitalierLe malaise hospitalier doit-être rencontré, les différentes enquêtes montrent l'émergence d'un énorme épuisement des prestataires hospitaliers tant infirmiers, que médecins et candidats spécialistes.La correction passe par le respect des individus et des métiers, par la reconquête de l'autonomie dans l'organisation de leur travail (par exemple, la technique " lean ").Spécifiquement pour le nursing, il faut se fixer comme objectif une réduction des lits aigus de 10% concomitante à l'augmentation de l'encadrement dans les lits restants de 20% sur les 5 ans de la législation.Cette amélioration de l'encadrement sera en partie rencontrée par une meilleure habilitation des aides-soignants, à instaurer en parallèle avec l'apparition d'infirmiers en formation de 5 ans et des " advanced practice nurses " (APN).Au niveau de la médecine non programmée, l'engorgement des services d'urgence hospitalière doit être corrigé, en faisant monter en fonctionnalité la première ligne.6) Médecins généralistesLes cercles de MG sont l'interlocuteur préférentiel pour l'organisation de la permanence de prise en charge des soins non programmés sur leur territoire. Laissez-leur la liberté, en groupement de cercles dans leur zone, d'organiser cette permanence, avec ou sans PMG physique, en parfaite collaboration avec le dispositif 1733. Donnez aux PMG un financement correct, paramétré, prévisible et stable, une capacité d'attribution des montants alloués qui puisse être plus librement qu'aujourd'hui affectés à des frais considérés par la coopération comme prioritaires, compte tenu qu'une zone peut différer d'une autre tant par la géographie que par les besoins sanitaires de la population cible. Déterminez avec eux des indicateurs de qualité, comme p. ex. les délais de réaction.Spécifiquement pour les médecins généralistes, il est impératif aussi d'avancer plus rapidement sur les projets de soins aux malades chroniques ce qui veut dire simplifier les projets pilotes, et permettre surtout aux organisateurs des projets pilotes de recycler l'entièreté des marges dégagées selon leur choix et pas selon la clé tout à fait absurde de 20-80 tel que proposé actuellement à l'Inami.Et, de grâce, libérez-les, autant que faire se peut, des charges administratives, des paperasseries en tout genre, et de toutes les obligations, souvent liées au contrôle, souvent inutiles qui leur sont imposées, et qui rognent sur le temps et l'attention qu'ils peuvent porter à leurs patients. Mais ceci vaut aussi vis-à-vis des spécialistes.Voici en toute modestie quelques suggestions qui pourraient constituer tout ou partie du futur socle de confiance entre les acteurs et les autorités.
