VIH et symptômes évocateurs de TBC: initiation le jour même ou différée du traitement antirétroviral ?

Les symptômes évocateurs de la tuberculose sont fréquents chez les personnes vivant avec le VIH qui débutent un traitement antirétroviral. Cependant, ces symptômes, quintes de toux très fréquentes, fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids, sont loin d'être spécifiques à une tuberculose patente. Par crainte de l'émergence d'un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) chez des personnes atteintes de tuberculose non diagnostiquée et non traitée, la plupart des praticiens préfèrent retarder, ne fusse que de quelques jours, l'initiation du traitement antirétroviral afin de disposer de plus amples données sur l'origine des symptômes respiratoires présentés par les patients. Suite à la publication de récentes directives autorisant l'initiation le jour même du traitement antirétroviral chez les personnes séropositives présentant des symptômes évocateurs de tuberculose, une équipe d'investigateurs anglais a voulu en avoir le coeur net sur les avantages et les risques entre ces deux timing d'initiation. Pour ce faire, ils ont consulté 9 bases de données afin de trouver des études qui, à la fois, décrivaient le dépistage de la tuberculose sur l'éligibilité ou non à un traitement immédiat du VIH et sur les résultats virologiques obtenus selon une initiation immédiate ou retardée du traitement.Ils ont trouvé 4 études répondant à leurs exigences. Deux études ont différé le traitement antirétroviral pour toute personne présentant des symptômes évocateurs de tuberculose et deux études, plus permissives, ont initié le traitement antirétroviral le jour même sans attendre de données sur la présence ou non d'une tuberculose. Notons qu'aucune des quatre études n'avait pour objectif principal l'évaluation des interventions de dépistage de la tuberculose.Deux études ont démontré qu'en différant le traitement antirétroviral chez toute personne présentant des symptômes de tuberculose, des proportions relativement importantes de patients (entre 30 et 40%) n'accédaient pas au traitement le jour même. Deux autres études ont montré que l'adoption d'une approche plus permissive du traitement antirétroviral le jour même permettait à d'avantage de participants (entre 90 et 96%) d'accéder à un traitement instantané. Autre résultat important, le fait d'initier un traitement antirétroviral immédiatement avait permis une bien meilleure rétention des patients et, surtout, de meilleurs taux de suppression virale à 8 mois de suivi, 31% en cas d'initiation retardée et 44% en cas d'initiation le jour même.Autres arguments en faveur d'une attitude plus permissive avec le constat, d'une part, que, même dans les groupes à forte prévalence de symptômes évocateurs de tuberculose, la maladie tuberculeuse était, in fine, rare, entre 0% et 4%, et, d'autre part, qu'aucun événement indésirable lié à la tuberculose et aucun épisode d'IRIS n'ont été signalés.Réf: Burke R. et al. HIV Medicine 2022;23(1):4-15.