Inhibiteurs de l'intégrase: thérapie duale ou trithérapie classique en cas de switch ?

Le but de la présente étude était de comparer, dans un contexte de vie réelle, l'efficacité virologique et la durabilité du passage à une thérapie duale vs une trithérapie classique basée sur les inhibiteurs de l'intégrase. Pour ce faire, les investigateurs ont sélectionné, au sein de la cohorte italienne ODOACRE, des patients adultes à charge virale indétectable (< 50 copies/ml) passant à une thérapie duale ou à une trithérapie basée sur un inhibiteur de l'intégrase. Trois critères ont été évalués: la probabilité d'un échec virologique défini comme une charge virale > 1.000 copies/ml ou deux évaluations consécutives de charge virale > 50 copies/ml, les arrêts thérapeutiques définis comme toute modification, intensification ou interruption du régime antirétroviral prescrit et, enfin, l'évaluation des facteurs prédictifs d'échecs.Au total, 1.666 patients ont été inclus dont 80% ont été traités par trithérapie basée sur un inhibiteur de l'intégrase (19,9% elvitégravir, 25% raltégravir et 55,1% dolutégravir) et 20% ont été placés sous thérapie duale comportant un inhibiteur de l'intégrase (79,2% dolutégravir + lamivudine et 20,8% dolutégravir + rilpivirine).Efficacité virologique Sur un suivi médian de 96 semaines, la probabilité estimée de survenue d'un échec virologique tel que défini dans le protocole de l'étude était similaire dans les deux groupes: 2,3% pour la thérapie duale et 2,8% pour les trithérapies (p=0,53). Pour ces dernières, on notera que la probabilité de voir survenir un échec virologique est plus élevée pour l'elvitégravir (4,9%) et le raltégravir (5%) que pour le dolutégravir (1,5%), la valeur de p étant ici de 0,04. Ces données sont d'autant plus intéressants lorsqu'on se souvient que le groupe de patients passés vers une thérapie duale présentait d'avantage d'antécédents d'échecs virologiques que le groupe passé vers une trithérapie. Les résultats confirment la grande efficacité virologique des thérapies duales à base de dolutégravir en cas de switch en conditions réelles et soutiennent une utilisation plus large de cette stratégie chez les patients vivant avec le VIH et virologiquement contrôlés même en cas d'échecs virologiques antérieurs.Tolérance A 96 semaines de suivi, les trithérapies ont montré une probabilité plus élevée d'interruptions thérapeutiques par rapport aux thérapies duales tant pour une raison quelconque (20,6% vs 11,2% pour les thérapies duales) que pour des raisons spécifiques de toxicité (9% vs 6,6%). Cependant, un risque plus élevé d'interruption pour toxicité du SNC a été observé pour le dolutégravir que pour l'elvitégravir et le raltégravir (4% vs 2,5%). Au final, chez des patients expérimentés avec une charge virale indétectable, passer vers une thérapie duale se révèle aussi efficace qu'un switch vers une trithérapie comportant un inhibiteur de l'intégrase mais, et c'est un avantage indéniable, avec une meilleure tolérance.Réf: Fabbiani M. et al. HIV Medicine 2021;22(9):843-853.