Temps forts de l'ASCO à propos des cancers génito-urinaires

Avec un nombre croissant de nouveaux médicaments pour les patients souffrant d'un cancer prostatique avancé, une stadification précise des patients est très importante avant le début du traitement. Le Pr Tombal indique que les scintigraphies osseuses et les CT scans sont de plus en plus remplacés par des techniques d'imagerie plus récentes, telles que le PSMA (antigène membranaire spécifique de la prostate) PET/CT scan, et ce bien que le bénéfice clinique de ces nouvelles techniques soit encore insuffisamment connu. En Belgique, les PSMA PET/CT scan sont assurément utilisés pour la stadification initiale des patients souffrant d'un cancer prostatique localisé à haut risque, alors qu'ils ne sont pas remboursés dans cette indication. Lors du congrès de l'ASCO, les résultats d'une étude prospective multicentrique de phase III ont été présentés, lors de laquelle on a déterminé la précision du PSMA PET/CT scan pour la détection des métastases dans les ganglions lymphatiques pelviens avant la prostatectomie radicale et la dissection des ganglions pelviens, par rapport à l'histopathologie.1 Globalement la sensibilité et la spécificité du PSMA PET/CT scan restent faibles. Un autre problème avec le PSMA PET/CT scan est qu'il détecte davantage de métastases que les techniques traditionnelles, mais que tout ce que l'on voit sur le scanner n'est pas nécessairement cancéreux. Ainsi, 20 % des patients ayant un PSMA PET/CT scan positif n'avaient pas de cancer d'après l'examen histopathologique, et 18 % des patients avaient un examen histopathologique positif, alors que le PSMA PET/CT scan était négatif. 87 % des patients ont eu une récidive du PSA en dépit d'une dissection étendue des ganglions positifs. Sur la base de ces résultats, le Pr Tombal a conclu que le PSMA PET/CT scan n'a pas encore sa place dans la stadification initiale des patients souffrant d'un cancer prostatique à haut risque. Par contre, il voit un rôle pour cette nouvelle technique dans le cadre d'une récidive du PSA après une prostatectomie radicale ou une radiothérapie. Dans cette indication, cet examen est également remboursé en Belgique, et nous devons nous en tenir à ces critères, estime le Pr Tombal. Les résultats de l'étude CONDOR, une étude prospective multicentrique de phase III ont confirmé que, dans ce contexte, le PSMA PET/CT scan peut aider les médecins et les patients à choisir le bon traitement. Dans l'étude CONDOR, les plannings thérapeutiques prévus sur la base de l'imagerie conventionnelle ont été modifiés chez la majorité des patients, après un PSMA PET/CT scan.2 L'expression élevée du PSMA sur les cellules prostatiques cancéreuses permet également d'utiliser le PSMA marqué à des fins thérapeutiques. Selon le Pr Tombal, c'est la véritable révolution du PSMA. L'étude australienne TheraP est la première étude randomisée de phase II lors de laquelle le LuPSMA à titre théranostique a été comparé au cabazitaxel chez des patients souffrant d'un cancer prostatique métastasé résistant à la castration, précédemment traités par docétaxel.3 Le Pr Tombal a souligné que, dans cette étude, les patients avaient été sélectionnés sur la base d'une expression élevée du PSMA et de l'absence de lésions discordantes. Sur la base des premiers résultats, le LuPSMA s'est avéré plus efficace que le cabazitaxel, de sorte que ceci semble prometteur pour l'avenir. Les agonistes de la LHRH ( luteinizing hormone- releasing hormone) sont la forme de suppression androgénique la plus utilisée en cas de cancer prostatique avancé, mais ils sont liés à un risque accru d'événements cardiovasculaires chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires. L'étude de phase III HERO a comparé la sécurité et l'efficacité du relugolix, le premier antagoniste oral de la LHRH, par rapport à l'acétate de leuprolide chez des patients souffrant d'un cancer prostatique avancé.4 Le relugolix produisait déjà la castration au Jour 4, et il a montré une supériorité par rapport au leuprolide en termes de suppression durable de la testostérone. En outre, la testostérone se rétablissait plus rapidement après l'arrêt du traitement. Par ailleurs, on a constaté une diminution significative des effets indésirables cardiovasculaires chez les patients ayant un antécédent d'événements cardiovasculaires. Selon le Pr Tombal, les antagonistes, disponibles en Belgique sous forme injectable (dégarelix) devraient être l' hormonothérapie standard dans cette population de patients. Les études SPARTAN, PROSPER et ARAMIS ont déjà montré que l'apalutamide, l'enzalutamide et le darolutamide, des anti-androgènes, allongent considérablement la survie sans métastases chez les hommes souffrant d'un cancer prostatique à haut risque, non métastasé et résistant à la castration. Sur la base de ces résultats, ces médicaments ont été approuvés et remboursés en Belgique, mais les médecins se sont demandés quelle est la valeur clinique d'une survie sans métastases, sans bénéfice prouvé en termes de survie. Lors du congrès de l'ASCO, des résultats de survie positifs ont également été présentés.5-7 Selon le Pr Tombal, sur la base de ces résultats, ces traitements deviendront la norme pour les hommes souffrant d'un cancer prostatique à haut risque, non métastasé et résistant à la castration. En ce qui concerne le cancer de la vessie avancé, le Pr Tombal a sélectionné 2 études importantes. L'étude JAVELIN Bladder 100 a montré un bénéfice significatif en termes de survie lorsqu'on ajoutait de l'avélumab, un anticorps anti-PD-L1, au traitement standard chez des patients souffrant d'un cancer avancé de la vessie, qui avaient répondu à la chimiothérapie. 8 La toxicité était gérable. Sur la base de ces résultats, un traitement d'entretien par avélumab peut être considéré comme une nouvelle norme de soins chez les patients souffrant d'un cancer de la vessie localement avancé ou métastasé, chez qui la maladie n'a pas progressé après un traitement de première ligne à base de platine. Cependant, une analyse de sous-groupes a montré que le bénéfice de l'avélumab n'était pas le même dans tous les sous-groupes. Ainsi, le Pr Tombal s'est demandé si les patients présentant des métastases viscérales ou une faible expression de PD-L1 pouvaient avoir besoin d'une dose plus élevée d'avélumab. En outre, il s'est demandé si un traitement plus court par avélumab serait également une option. L'étude IMvigor010 fut la première étude randomisée de phase III dont les données ont été présentées lors du congrès de l'ASCO 2020.9 Cette étude a comparé l'effet et la sécurité de l'immunothérapie adjuvante au moyen d'atézolizumab par rapport à l'observation chez des patients souffrant d'un cancer de la vessie PD-L1 positif, à haut risque, avec envahissement musculaire, après une cystectomie radicale. Malheureusement, aucune différence significative n'a pu être démontrée sur le plan de la survie sans maladie, de sorte que l'étude s'est avérée négative. L'atézolizumab n'était également pas meilleur dans le sous-groupe PD-L1. C'est évidemment une déception, mais le Pr Tombal estime qu'une meilleure sélection des patients est nécessaire et que les biomarqueurs pourront jouer un rôle sur ce plan. À cet égard, nous espérons que l'étude IMvigor130 apportera déjà les premières réponses. 10