Moments forts de l'ASCO dans le domaine de l'oncologie gynécologique

Des études antérieures ont montré des résultats prometteurs pour la chirurgie cytoréductive complète (R0) dans le cancer de l'ovaire récidivant. Ces résultats ont donné le coup d'envoi de trois études randomisées. Deux d'entre elles ont été présentées cette année au congrès de l'ASCO. L'étude AGO DESKTOP III a randomisé 408 patientes victimes d'une récidive de cancer de l'ovaire sensible au platine entre une chirurgie cytoréductive et l'abstention de chirurgie, suivie d'une chimiothérapie à base de platine. Toutes les patientes étaient restées sans platine pendant plus de six mois et ont été sélectionnées sur la base des critères AGO : pas d'ascite, un bon statut ECOG de 0 ou 1 et une cytoréduction complète après une première chirurgie. L'étude SOC-I suivait un plan similaire. 356 patientes en récidive après un intervalle sans platine de plus de six mois ont été randomisées vers un groupe avec ou un groupe sans chirurgie cytoréductive. Dans le schéma de chimiothérapie de l'étude SOC-I, le carboplatine était complété soit de taxol, soit de docétaxel. Le critère d'évaluation principal des deux études est la survie globale (OS). Il a été atteint dans l'étude AGO. Dans le groupe avec chirurgie, l'OS s'allonge de 7,7 mois, passant de 46 à 53,7 mois (HR = 0,75 ; p = 0,02). La survie augmente également dans l'étude SOC-I, mais de manière non significative. Le Pr Kridelka souligne qu'une analyse de sous-groupes démontre que l'OS chez les patientes avec une cytoréduction infra-optimale est moins bonne que chez les patientes n'ayant pas subi de chirurgie. Il est important d'insister sur le fait que les patientes de l'étude DESKTOP étaient sélectionnées sur la base du modèle AGO. Dans l'étude SOC-I, la sélection reposait sur le modèle iMODEL en tenant également compte de la classification FIGO et de la PFI (intervalle sans progression) des patientes. Les deux modèles peuvent identifier les patientes qui ont 75 % de chances de bénéficier d'une cytoréduction complète. L'étude GOG-213 a été présentée il y a quelques années déjà. Les résultats de cette étude américaine étaient à l'opposé de ceux des études DESKTOP III et SOC-1. Elle démontrait en effet que les patientes qui n'étaient pas opérées en cas de récidive s'en sortaient mieux que les patientes qui subissaient une chirurgie cytoréductive. Cependant, contrairement aux études DESKTOP III et SOC-1, dans lesquelles les patientes étaient sélectionnées selon un modèle déterminé permettant d'atteindre un taux de cytoréduction complète d'environ 75 %, la décision d'opérer dans l'étude GOG-213 était prise sur une base individuelle. Résultat : une cytoréduction complète n'était atteinte que chez 67 % des patientes. Par ailleurs, 84 % des cas dans l'étude GOG-213 ont reçu un traitement de deuxième intention par bévacizumab, ce qui n'était pas le cas dans les deux autres études. Selon le Pr Kridelka, ces études permettent de conclure qu'une chirurgie cytoréductive secondaire R0 augmente la PFS et l'OS dans les récidives de cancer de l'ovaire platine-sensibles qui surviennent après un intervalle sans platine de 6 mois. Il importe toutefois de pratiquer cette intervention dans des centres spécialisés, ce qui accroît les chances de cytoréduction complète. Il est en outre crucial d'utiliser un modèle prédictif qui sélectionne les patientes ayant de grandes probabilités d'atteindre une cytoréduction R0. L'étude SOLO-2 a inclus des patientes avec mutation du gène BRCA en récidive d'un cancer de l'ovaire endométrioïde ou séreux de haut grade. Les participantes ont été randomisées vers l'olaparib ou vers un placebo. En 2017, il a été publié que les patientes sous olaparib avaient une survie sans progression (PFS) significativement meilleure que les patientes sous placebo, ce qui constituait le critère d'évaluation principal de cette étude. Les résultats de l'analyse finale de l'OS ont cette fois été présentés à l'occasion du congrès de l'ASCO. L'OS médiane avait augmenté de 12,9 mois dans le groupe olaparib (HR = 0,74 ; p = 0,0537) bien que 38 % des patientes du groupe placebo aient quand même finalement reçu un traitement par un inhibiteur de PARP. La survie à 5 ans après récidive dans le groupe olaparib s'élève à 42 %. Qui plus est, 28 % des patientes n'ont pas eu besoin de traitement supplémentaire. Le Pr Kridelka conclut que l'étude SOLO-2 montre que les patientes avec une récidive de cancer de l'ovaire sensible au platine avec mutation BRAC, qui ont été mises sous olaparib après la récidive, ont un bénéfice de survie d'environ un an par rapport au placebo. Il a cependant été constaté qu'un syndrome myélodysplasique ou une leucémie aiguë myéloblastique se produisait chez 1 % des patientes du groupe olaparib. Dans l'étude NRG-GY004, des récidives de cancer de l'ovaire sensibles au platine ont été traitées sans chimiothérapie classique. Les patientes ont en effet été randomisées vers trois groupes : un groupe de chimiothérapie classique à base de platine, un groupe sous olaparib seul et un groupe associant l'olaparib et le cédiranib. Le critère d'évaluation principal de l'étude était de démontrer que la PFS était meilleure sous le traitement associant l'olaparib et le cédiranib que sous olaparib en monothérapie. Mais cette hypothèse n'a pas pu être démontrée. En revanche, un bénéfice a été observé en termes de PFS chez les patientes avec mutation du BRCA. Le Pr Kridelka souligne qu'il peut être intéressant de continuer à suivre ces résultats. Un traitement associant l'olaparib et le cédiranib peut être une alternative intéressante à la chimiothérapie à base de platine dans les récidives de cancer de l'ovaire sensibles au platine, et surtout chez les patientes qui souffrent d'effets indésirables persistants liés au traitement. Les données définitives des études Senticol I et II ont été présentées durant ce congrès de l'ASCO. Les patientes incluses dans ces études avaient des tumeurs du col de l'utérus plutôt réduites (< 20 mm dans 85 % des cas) et les tumeurs étaient généralement à faible risque selon les critères de Sedlis. Les résultats combinés de ces deux études montrent que la survie sans maladie (DFS) et la survie spécifique (DSS) sont pratiquement identiques entre les patientes ne subissant qu'une dissection du ganglion sentinelle et les patientes traitées par une dissection du ganglion sentinelle et une dissection des ganglions lymphatiques pelviens. Le Pr Kridelka en conclut que l'agressivité de la dissection ganglionnaire peut être réduite sans impact sur la survie de la patiente. Ces résultats doivent être confirmés par les études Sentir et Senticol III. L'étude STARS est une étude chinoise ayant inclus 1080 patientes avec cancer du col de l'utérus de stade 1B1/2A1 selon la classification FIGO. L'étude n'a randomisé que des patientes à risque modéré ou élevé qui, selon l'intuition du Pr Kridelka, ont encore souvent besoin d'une radiothérapie et/ou d'une chimiothérapie adjuvante(s) après un traitement chirurgical. Les facteurs de risque élevé étaient les métastases dans les ganglions lymphatiques, un paramètre positif ou des marges chirurgicales positives. Les critères définissant un risque modéré étaient une tumeur de plus de 4 cm, une infiltration du stroma profond et un envahissement de l'espace lymphovasculaire (LVSI). Les patientes ont été randomisées vers trois groupes. Le premier groupe n'a reçu qu'une radiothérapie adjuvante (RT), le deuxième a reçu une chimioradiothérapie concomitante adjuvante (CCRT) et le troisième groupe a été mis sous un schéma adjuvant comportant deux cycles de carboplatine-taxol, suivi d'une radiothérapie, à nouveau suivie de deux cycles de carboplatine-taxol (SCRT). L'analyse des résultats montre que le risque de récidive est plus faible dans le groupe recevant le carbotaxol adjuvant suivi de la radiothérapie, puis à nouveau du carbotaxol. Il est à noter que ce bénéfice se manifeste uniquement sur les récidives à distance. Ainsi, une récidive à distance n'a été notée que chez 6,5% des patientes de ce groupe, contre 10,6 % dans le groupe radiothérapie et 11 % dans le groupe concomitant. Aucune différence n'a cependant été relevée au niveau de la PFS et de l'OS entre le traitement adjuvant par radiothérapie seule ou la chimioradiothérapie concomitante adjuvante. Le traitement adjuvant séquentiel par carbotaxol suivi de radiothérapie produit en revanche une meilleure survie sans progression que les deux autres modalités de traitement. L'analyse de sous-groupes montre une période sans récidive à distance considérablement améliorée dans le groupe de patientes à haut risque sous chimioradiothérapie séquentielle adjuvante.