Les patients MM sont exposés à un risque fortement accru d'infections virales et bactériennes. Dans une étude de Ludwig et al. (Hemasphere 2021), au moins une période d'infection a été rapportée chez 52% des patients avant le début de leur traitement et chez 43% des patients pendant les six premiers mois de traitement. Ce phénomène est principalement dû à l'immunosuppression de la MM sur la quasi-totalité des mécanismes effecteurs de l'immunité. En outre, la majorité de ses traitements entraînent également une immunosuppression spécifique et cumulée.

Risque d'infection à SARS-CoV-2 et de mortalité

Depuis le premier rapport de cas d'infection à SARS-COV-2, en 2019, les patients MM présentent un risque plus important d'évolution plus grave et prolongée et de décès à la suite de la Covid-19. Le MM Cooperative Group espagnol a rapporté le résultat de 167 patients MM infectés par le virus de la Covid-19. Leur mortalité à l'hôpital (34%) était plus élevée que pour les patients sans cancer du même âge et du même genre (23%). Les facteurs de risque étaient l'âge, le genre masculin, la maladie active ou progressive et l'insuffisance rénale. Une méta-analyse de 2020, portant sur des patients infectés par SARS-CoV-2 et atteints de cancers hématologiques, a montré un taux de mortalité de 33% (IC à 95 % : 25-41) dans le sous-groupe de 412 patients atteints de maladies plasmocytaires. Un risque accru de mortalité a été constaté parmi la population de patients non blancs et de plus de 60 ans.

Vaccins contre le SARS-CoV-2

Les vaccins disponibles ciblent l'induction d'une immunité contre le domaine de liaison au récepteur de la protéine spike ou contre la protéine spike en toute sa longueur, la protéine de la nucléocapside ou d'autres épitopes viraux. Certains vaccins, à technologie ADN ou ARNm, délivrent le code génétique des antigènes peptidiques aux cellules endogènes ; d'autres utilisent un virus affaibli ou inactivé ou une protéine recombinante comme vecteur, ou des cellules dendritiques modifiées avec des vecteurs lentiviraux. Tous ces vaccins protègent la majorité des sujets vaccinés (72-95 %) contre les formes légères à modérées de la Covid-19 et en protègent encore davantage (86-100 %) contre la forme grave et le décès qui lui est imputable.

Dans la population générale, les informations actuelles sur l'étendue et le type de réponse immunitaire nécessaire à la protection contre l'infection à SARS-COV-2 ou la forme grave de la maladie sont insuffisantes. Une récente étude menée auprès de personnes saines a établi une activité élevée des anticorps contre le domaine de liaison au récepteur de la protéine spike, la quasi-totalité des sujets étudiés présentant une activité aux tests spécifiques. Les taux d'anticorps dépendaient de l'âge et persistaient, avec une baisse notable dans les 6 mois qui suivent la 2e dose de vaccin. En dépit de cette perte d'efficacité, les vaccinés semblaient en grande partie protégés contre les formes graves de la maladie et les hospitalisations. D'autres recherches montrent également que les vaccins existants offrent toujours une protection suffisante contre les différents variants actuels. Le respect des recommandations pour la vaccination anti-Covid-19 est un grand défi pour la société, avec un taux de vaccination supérieur à 80 % pour atteindre l'immunité collective. Les faibles connaissances, les bas revenus et les attitudes négatives de certains groupes sociaux, les inquiétudes quant à la sécurité et les convictions religieuses constituent les principaux obstacles à la vaccination. A contrario, les patients MM sont davantage enclins à se faire vacciner.

Environ 2/3 des personnes vaccinées font état d'effets indésirables après la vaccination. La plupart sont de nature légère et de courte durée et sont observés avec tous les vaccins courants : symptômes locaux au site d'injection (douleur, gonflement et érythème), douleurs musculaires, fièvre et douleurs articulaires. Tous ces effets indésirables se produisent plus souvent chez les personnes qui présentent déjà une immunité. Des réactions allergiques graves, une thrombopénie thrombotique et un syndrome de Guillain-Barré ont déjà aussi été mis en rapport avec les vaccins contre le SARS-CoV-2, avec une incidence beaucoup plus faible.

Réponse immunitaire chez les patients MM

Des études antérieures ont montré une moindre réponse en anticorps pour différents vaccins chez les patients MM, ainsi que des taux d'anticorps significativement plus bas du fait de l'immunosuppression induite par le myélome, sous l'influence des comorbidités et de l'âge. Pour en savoir plus, Terpos et al. ont étudié la réponse immunitaire après la première dose d'un vaccin chez 48 patients MM âgés vs un groupe témoin. Ils avaient des titres d'anticorps neutralisants significativement moins élevés que les individus du groupe témoin (20-6 % vs 32-5 % ; p < 0-01) et aussi significativement moins élevés que les patients sous traitement actif contre la MM. Voilà qui souligne la nécessité d'un dépistage sérologique de routine en vue d'évaluer la réponse à la vaccination chez les patients atteints de cancers hématologiques.

Chez les patients MM comme chez d'autres, il a aussi été observé qu'une Covid-19 de longue durée entraîne une plus grande excrétion de SARS-CoV-2 et facilite donc l'évolution de mutations du virus. Les patients détenteurs d'une immunité induite par la vaccination ou par une infection antérieure à SARS-CoV-2 peuvent perdre cette protection immunitaire du fait de la progression ou de la réapparition d'une maladie active ou de traitements spécifiques, les rendant possiblement vulnérables à une réinfection.

Options en cas de faible réponse en anticorps

Il a été postulé que les patients avec une réponse immunitaire suboptimale ou absente pouvaient avoir besoin de doses supplémentaires de vaccin. Aujourd'hui, de nombreux patients ont déjà reçu une 3e dose.

L'immunosuppression causée par la MM ne peut s'améliorer que par un traitement efficace, qui induit une réponse profonde. L'immunosuppression consécutive à un traitement ne peut être vaincue que par l'arrêt dudit traitement, surtout sous anti-CD38 qui réduit l'immunité humorale et a été mis en corrélation avec un risque majoré d'infection par le virus de la Covid-19. L'approche la plus prometteuse est vraisemblablement la vaccination des patients après une réponse profonde persistante au traitement de la MM, pendant une période sans traitement. Pour les patients non vaccinés et ceux qui ne montrent pas de réponse (suffisante) à la vaccination anti-Covid-19, une prophylaxie à long terme - moyennant p. ex. des anticorps monoclonaux spécifiquement dirigés contre les protéines spike - peut être une option intéressante, notamment après exposition à un individu infecté et pendant les phases de MM non contrôlée nécessitant un traitement. Le plasma convalescent ou les produits du plasma ont été présumés offrir une autre option pour la prévention post-exposition ou la prévention générale, mais l'idée semble désormais abandonnée, ponctue le Pr Delforge.

Recommandations pour la pratique clinique

Tous les patients MM et les membres de leur ménage doivent être vaccinés contre la Covid-19. Si possible, à un moment où la MM est bien contrôlée et pendant une période sans traitement. L'International Myeloma Society recommande de vacciner les patients programmés pour une aphérèse de cellules souches peu avant la procédure, et ceux qui ont subi une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques après une période de convalescence d'au moins 3 mois, mais de préférence plus longue. L'évaluation de la réponse immunitaire cellulaire et humorale après la vaccination pourrait être utile pour l'identification des patients immunosupprimés et une 3e dose est déjà recommandée pour de nombreux patients. Mais comment définir l'immunosuppression ? Les cliniciens se retrouvent donc face à un dilemme qui entraînera, dans la pratique clinique, une évaluation de la réponse immunitaire à la vaccination sur base d'une méthodologie encore imparfaite.

Chez les patients infectés par le virus de la Covid-19 ou qui y ont été exposés, l'administration d'anticorps monoclonaux neutralisants de protection doit s'envisager. Des antiviraux actifs contre le SARS-CoV-2 sont en cours de développement pour la prophylaxie ou pour les cas contacts. Les patients immunosupprimés doivent surtout être encouragés à respecter les recommandations pour limiter le risque d'infection, à savoir la distanciation, le port du masque, le lavage des mains, le nettoyage ou la désinfection des surfaces souvent touchées et le suivi quotidien de leur état de santé.

Les patients MM sont exposés à un risque fortement accru d'infections virales et bactériennes. Dans une étude de Ludwig et al. (Hemasphere 2021), au moins une période d'infection a été rapportée chez 52% des patients avant le début de leur traitement et chez 43% des patients pendant les six premiers mois de traitement. Ce phénomène est principalement dû à l'immunosuppression de la MM sur la quasi-totalité des mécanismes effecteurs de l'immunité. En outre, la majorité de ses traitements entraînent également une immunosuppression spécifique et cumulée. Depuis le premier rapport de cas d'infection à SARS-COV-2, en 2019, les patients MM présentent un risque plus important d'évolution plus grave et prolongée et de décès à la suite de la Covid-19. Le MM Cooperative Group espagnol a rapporté le résultat de 167 patients MM infectés par le virus de la Covid-19. Leur mortalité à l'hôpital (34%) était plus élevée que pour les patients sans cancer du même âge et du même genre (23%). Les facteurs de risque étaient l'âge, le genre masculin, la maladie active ou progressive et l'insuffisance rénale. Une méta-analyse de 2020, portant sur des patients infectés par SARS-CoV-2 et atteints de cancers hématologiques, a montré un taux de mortalité de 33% (IC à 95 % : 25-41) dans le sous-groupe de 412 patients atteints de maladies plasmocytaires. Un risque accru de mortalité a été constaté parmi la population de patients non blancs et de plus de 60 ans. Les vaccins disponibles ciblent l'induction d'une immunité contre le domaine de liaison au récepteur de la protéine spike ou contre la protéine spike en toute sa longueur, la protéine de la nucléocapside ou d'autres épitopes viraux. Certains vaccins, à technologie ADN ou ARNm, délivrent le code génétique des antigènes peptidiques aux cellules endogènes ; d'autres utilisent un virus affaibli ou inactivé ou une protéine recombinante comme vecteur, ou des cellules dendritiques modifiées avec des vecteurs lentiviraux. Tous ces vaccins protègent la majorité des sujets vaccinés (72-95 %) contre les formes légères à modérées de la Covid-19 et en protègent encore davantage (86-100 %) contre la forme grave et le décès qui lui est imputable. Dans la population générale, les informations actuelles sur l'étendue et le type de réponse immunitaire nécessaire à la protection contre l'infection à SARS-COV-2 ou la forme grave de la maladie sont insuffisantes. Une récente étude menée auprès de personnes saines a établi une activité élevée des anticorps contre le domaine de liaison au récepteur de la protéine spike, la quasi-totalité des sujets étudiés présentant une activité aux tests spécifiques. Les taux d'anticorps dépendaient de l'âge et persistaient, avec une baisse notable dans les 6 mois qui suivent la 2e dose de vaccin. En dépit de cette perte d'efficacité, les vaccinés semblaient en grande partie protégés contre les formes graves de la maladie et les hospitalisations. D'autres recherches montrent également que les vaccins existants offrent toujours une protection suffisante contre les différents variants actuels. Le respect des recommandations pour la vaccination anti-Covid-19 est un grand défi pour la société, avec un taux de vaccination supérieur à 80 % pour atteindre l'immunité collective. Les faibles connaissances, les bas revenus et les attitudes négatives de certains groupes sociaux, les inquiétudes quant à la sécurité et les convictions religieuses constituent les principaux obstacles à la vaccination. A contrario, les patients MM sont davantage enclins à se faire vacciner.Environ 2/3 des personnes vaccinées font état d'effets indésirables après la vaccination. La plupart sont de nature légère et de courte durée et sont observés avec tous les vaccins courants : symptômes locaux au site d'injection (douleur, gonflement et érythème), douleurs musculaires, fièvre et douleurs articulaires. Tous ces effets indésirables se produisent plus souvent chez les personnes qui présentent déjà une immunité. Des réactions allergiques graves, une thrombopénie thrombotique et un syndrome de Guillain-Barré ont déjà aussi été mis en rapport avec les vaccins contre le SARS-CoV-2, avec une incidence beaucoup plus faible.Des études antérieures ont montré une moindre réponse en anticorps pour différents vaccins chez les patients MM, ainsi que des taux d'anticorps significativement plus bas du fait de l'immunosuppression induite par le myélome, sous l'influence des comorbidités et de l'âge. Pour en savoir plus, Terpos et al. ont étudié la réponse immunitaire après la première dose d'un vaccin chez 48 patients MM âgés vs un groupe témoin. Ils avaient des titres d'anticorps neutralisants significativement moins élevés que les individus du groupe témoin (20-6 % vs 32-5 % ; p < 0-01) et aussi significativement moins élevés que les patients sous traitement actif contre la MM. Voilà qui souligne la nécessité d'un dépistage sérologique de routine en vue d'évaluer la réponse à la vaccination chez les patients atteints de cancers hématologiques.Chez les patients MM comme chez d'autres, il a aussi été observé qu'une Covid-19 de longue durée entraîne une plus grande excrétion de SARS-CoV-2 et facilite donc l'évolution de mutations du virus. Les patients détenteurs d'une immunité induite par la vaccination ou par une infection antérieure à SARS-CoV-2 peuvent perdre cette protection immunitaire du fait de la progression ou de la réapparition d'une maladie active ou de traitements spécifiques, les rendant possiblement vulnérables à une réinfection.Il a été postulé que les patients avec une réponse immunitaire suboptimale ou absente pouvaient avoir besoin de doses supplémentaires de vaccin. Aujourd'hui, de nombreux patients ont déjà reçu une 3e dose. L'immunosuppression causée par la MM ne peut s'améliorer que par un traitement efficace, qui induit une réponse profonde. L'immunosuppression consécutive à un traitement ne peut être vaincue que par l'arrêt dudit traitement, surtout sous anti-CD38 qui réduit l'immunité humorale et a été mis en corrélation avec un risque majoré d'infection par le virus de la Covid-19. L'approche la plus prometteuse est vraisemblablement la vaccination des patients après une réponse profonde persistante au traitement de la MM, pendant une période sans traitement. Pour les patients non vaccinés et ceux qui ne montrent pas de réponse (suffisante) à la vaccination anti-Covid-19, une prophylaxie à long terme - moyennant p. ex. des anticorps monoclonaux spécifiquement dirigés contre les protéines spike - peut être une option intéressante, notamment après exposition à un individu infecté et pendant les phases de MM non contrôlée nécessitant un traitement. Le plasma convalescent ou les produits du plasma ont été présumés offrir une autre option pour la prévention post-exposition ou la prévention générale, mais l'idée semble désormais abandonnée, ponctue le Pr Delforge. Tous les patients MM et les membres de leur ménage doivent être vaccinés contre la Covid-19. Si possible, à un moment où la MM est bien contrôlée et pendant une période sans traitement. L'International Myeloma Society recommande de vacciner les patients programmés pour une aphérèse de cellules souches peu avant la procédure, et ceux qui ont subi une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques après une période de convalescence d'au moins 3 mois, mais de préférence plus longue. L'évaluation de la réponse immunitaire cellulaire et humorale après la vaccination pourrait être utile pour l'identification des patients immunosupprimés et une 3e dose est déjà recommandée pour de nombreux patients. Mais comment définir l'immunosuppression ? Les cliniciens se retrouvent donc face à un dilemme qui entraînera, dans la pratique clinique, une évaluation de la réponse immunitaire à la vaccination sur base d'une méthodologie encore imparfaite. Chez les patients infectés par le virus de la Covid-19 ou qui y ont été exposés, l'administration d'anticorps monoclonaux neutralisants de protection doit s'envisager. Des antiviraux actifs contre le SARS-CoV-2 sont en cours de développement pour la prophylaxie ou pour les cas contacts. Les patients immunosupprimés doivent surtout être encouragés à respecter les recommandations pour limiter le risque d'infection, à savoir la distanciation, le port du masque, le lavage des mains, le nettoyage ou la désinfection des surfaces souvent touchées et le suivi quotidien de leur état de santé.