Temps forts à propos des cancers urogénitaux

Il a ouvert sa présentation sur les recommandations belges pour le cancer du testicule, qui remplacent en grande partie la chirurgie, traitement standard, par la chimiothérapie (CT) et la radiothérapie (RT). Ces recommandations sont à l'opposé de ce qui se fait aux États-Unis, où le NCCN préconise toujours la chirurgie comme traitement standard du cancer testiculaire. Certaines études montrent un risque majoré de mortalité précoce chez les survivants d'un cancer testiculaire traité par CT à base de sels de platine ou par RT. Une étude de cohorte norvégienne a évalué ce lien en reliant les données du registre du cancer à la base de données dans laquelle sont déclarées les causes de décès (1). Cette étude a révélé une augmentation significative de la mortalité non liée au cancer chez les hommes qui avaient été traités par CT à base de sels de platine et RT. Au cours d'un suivi médian de 18,7 ans, les données de 665 hommes (12%) ont été analysées. La surmortalité totale parmi les survivants d'un cancer du testicule était de 23% en comparaison avec un groupe d'âge de la population générale, les risques étant majorés après CT et RT, mais pas après une chirurgie. La principale cause de décès était un 2e cancer. Il a par ailleurs été noté un risque supérieur de suicide dans le groupe CT, ainsi qu'un risque majoré d'affections gastro-intestinales dans le groupe RT. Il n'y avait pas de différence par rapport à la population générale en ce qui concerne les affections cardiovasculaires. Comparativement à la chirurgie, la mortalité totale était augmentée après au moins 4 cycles de CT à base de sels de platine, après plus de 10 ans de suivi. Sur base de ces résultats, le Pr Tombal a conclu qu'il est temps de réexaminer le rôle de la chirurgie chez les patients atteints d'un cancer testiculaire de stade I et IIa/b à haut risque, ainsi qu'éventuellement dans le cancer du testicule de stade IIb/c, en particulier dans les centres d'expertise. Le Pr Tombal a esquissé le paysage actuel du cancer de la prostate (Figure 1), soulignant que la situation est de plus en plus complexe depuis l'administration de toutes les hormonothérapies de nouvelle génération plus tôt dans le processus pathologique. Le choix du traitement pour les patients dont la maladie progresse sous l'une de ces hormones est particulièrement délicat. Il a sélectionné trois études qui éclaireraient cette question. Les résultats de l'étude VISION, à laquelle des centres belges ont également participé, sont d'ores et déjà prometteurs. Il s'agit d'une étude de phase III avec le 177Lu-PSMA-617 chez des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration (mCRPC) (2). Des patients qui avaient reçu au moins 1 anti-androgène et 1-2 taxanes ont été randomisés pour recevoir le 177Lu-PSMA-617 en plus du traitement standard ou le traitement standard seul. Les CT cytotoxiques et le radium 223 étaient exclus des traitements standards, ce qui constitue une importante limite de l'étude aux yeux du Pr Tombal, car les patients qui avaient reçu 1 anti-androgène et 1 taxane ne pouvaient pas recevoir de cabazitaxel, alors qu'il s'agit actuellement d'un traitement standard de 3e intention. Un bénéfice de survie significatif, de l'ordre de 4 mois, a été constaté avec le 177Lu-PSMA-617. Le traitement était bien toléré, mais une myélosuppression s'est révélée être un important effet indésirable. Il faut en tenir compte lors du séquençage de différents traitements, comme l'a souligné le Pr Tombal qui s'est dit surpris du débat à ce sujet. Les médecins attendaient manifestement davantage de ce traitement, qui n'a dès lors pas produit l'effet "choc" escompté. Mais le Pr Tombal a fait remarquer que ces patients avaient déjà reçu de nombreux traitements avant le 177Lu-PSMA-617. Il est convaincu que ce traitement a sa place dans les centres d'expertise et qu'il aura un grand impact sur la manière dont nous traiterons les patients atteints d'un cancer de la prostate. À ce jour, il n'existe pas encore de résultats encourageants pour les patients avec un diagnostic récent de cancer de la prostate métastatique, étayant la supériorité du traitement concomitant par docétaxel et un anti-androgène sur l'administration séquentielle des deux traitements. PEACE-1, une étude de phase III de plan factoriel 2x2 avec l'abiratérone + prednisone et/ou une radiothérapie locale chez des hommes atteints d'un cancer de la prostate métastatique de novo sensible à la castration, tente d'y apporter une réponse (3). Initialement, le traitement standard utilisé dans cette étude était la privation androgénique (ADT) seule, mais, après la publication des études LATITUDE et STAMPEDE, le traitement standard a été limité à l'ADT et au docétaxel. L'association abiratérone et docétaxel + ADT a amélioré la survie sans progression (PFS), mais aucun bénéfice de survie totale (OS) n'a encore été observé. Par conséquent, le séquençage des deux traitements reste la prise en charge standard pour les patients avec un diagnostic récent de cancer de la prostate métastatique. Le Pr Tombal a signalé qu'une discussion animée a suivi cette présentation: un avantage comparable avait également été observé au niveau de la PFS dans le cadre des études TITAN (apalutamide) et ENZAMET (enzalutamide), lequel ne s'est pas traduit en un bénéfice d'OS, tandis qu'il s'accompagnait d'une augmentation des effets indésirables. Compte tenu de tous les nouveaux traitements pour les patients mCRPC, nous pouvons nous demander quel traitement privilégier, s'interroge le Pr Tombal. ODENZA est une étude française de phase II, ouverte, croisée, prospective, randomisée, multicentrique chez des hommes atteints d'un mCRPC asymptomatique ou légèrement symptomatique (4). Tous les patients ont reçu 12 semaines d'enzalutamide, puis 12 semaines de darolutamide, ou vice versa, et ont été interrogés sur leur traitement préféré après 24 semaines. Vu l'absence de différence significative au niveau de la réponse de la PSA, le choix est simple pour le Pr Tombal: donnons au patient le traitement qu'il préfère. Dans le cancer du rein, il n'existe pas de traitement adjuvant standard pour les patients exposés à un risque de récidive après néphrectomie. KEYNOTE-564, une étude de phase III ayant évalué le pembrolizumab en traitement adjuvant après néphrectomie, pourrait changer la donne (5). Comparativement au placebo, il a amélioré significativement et de manière cliniquement pertinente la survie sans maladie (DFS) parmi des patients à risque intermédiaire-haut, des patients à haut risque et des patients métastatiques. KEYNOTE-564 est la première étude de phase III positive avec un inhibiteur de point de contrôle immunitaire en traitement adjuvant dans le cancer du rein. Le Pr Tombal a précisé que les caractéristiques des patients étaient intéressantes, car ceux inclus dans l'étude étaient principalement exposés à un risque intermédiaire. Si la courbe de la DFS chute, par la suite, les courbes suivent un tracé parallèle. L'analyse de sous-groupes démontre que la différence entre les deux traitements est essentiellement due aux patients métastatiques. Selon le Pr Tombal, un traitement adjuvant par le pembrolizumab est vraisemblablement appelé à devenir le traitement standard pour les patients à haut risque, mais il doute qu'il en soit de même pour les patients à risque intermédiaire. Lors du congrès de l'ASCO, une présentation a fait le point sur l'étude KEYNOTE-426, avec un suivi médian de 42,8 mois (6). Les résultats confirment que l'association pembrolizumab + axitinib en 1re intention pour le cancer rénal avancé est supérieure au sunitinib en termes d'OS, de PFS et de réponse objective. Selon le Pr Tombal, les traitements conservateurs du cancer de la vessie sont davantage mis en lumière, aux dépens de la cystectomie. Les résultats initiaux de l'étude de phase II HCRN GU 16-257 montrent que l'association d'une résection transurétrale de la tumeur vésicale avec le nivolumab et une CT représente une prise en charge prometteuse pour les patients atteints d'un cancer de la vessie musculo-invasif (7).