Perspectives passionnantes en radiothérapie

Il convient tout d'abord de penser à la question des oligométastases, lorsque les patients ont donc un nombre limité de métastases. L'année dernière, l'étude de phase II SABR-COMET, dont les résultats ont été publiés dans The Lancet, a comparé un même traitement seul ou combiné à une radiothérapie stéréotaxique d'ablation des métastases chez des patients souffrant d'un cancer oligométastatique.Certes, l'étude a montré un bénéfice en termes de survie, en phase II. C'est d'ailleurs la première fois qu'un tel bénéfice de survie est observé en cas d'irradiation de métastases, même si cela ne signifie pas pour autant que l'on va désormais irradier toutes les métastases. Selon le Pr Ost, ce résultat peut nous amener à changer de raisonnement dans le cadre du traitement d'un carcinome métastasé.Alors que par le passé, un diagnostic de maladie métastatique impliquait d'emblée le recours à un traitement systémique, nous pouvons désormais examiner dans des études de phase III ciblées si l'ajout de radiothérapie à ce traitement est judicieux. Un des problèmes qui se pose ici est qu'il n'existe pas encore de définition universelle du nombre idéal de métastases pour pouvoir parler de maladie oligométastatique.Deux études de phase III sont actuellement en cours au Canada à ce sujet. Dans la première, la limite est fixée à 3 métastases; l'autre examine l'effet de la radiothérapie sur 4 à 10 métastases. Une autre question que se pose le Pr Ost est de savoir quelle est l'imagerie idéale et diffère-t-elle selon le type de tumeur ? Par exemple, en cas de carcinome prostatique, devons-nous parler d'oligométastases sur base d'une scintigraphie osseuse et CT-scan ou plutôt d'un PSMA PET-scan ?Le Pr Ost a souligné également la combinaison radiothérapie et immunothérapie, lors de laquelle la séquence joue un rôle crucial. Récemment, un certain nombre d'études de phase II ont été rapportées, comme Pembro-RT, une étude randomisée de phase II qui porte sur le carcinome pulmonaire. Elle semble prometteuse, mais, en raison d'une estimation trop ambitieuse de l'ampleur de l'effet, elle n'atteint pas son objectif primaire. Mais lorsqu'on regarde les courbes, on constate que l'ajout de radiothérapie entraîne une véritable différence.Le Pr Ost estime donc que si ces études sont suffisamment importantes, il devrait être possible de démontrer un gain de survie. Pour l'instant, nous devons bien entendu également nous demander que faire lorsque des patients sous immunothérapie présentent une progression dans 1 ou 2 lésions. Est-il judicieux d'irradier ces lésions ? Des études sont actuellement en cours afin de répondre à cette question. Mais nous pouvons déjà affirmer que la combinaison de radiothérapie et d'immunothérapie n'entraîne pas de toxicité supplémentaire.Selon le Pr Ost, une évolution importante dans le domaine de la radiothérapie, applicable à toutes les tumeurs, est le principe du " less is more ", l'hypofractionnement et la radiothérapie stéréotaxique. Cela signifie qu'une dose identique ou plus élevée est administrée, mais le nombre de séances est réduit. Ainsi, l'an dernier, une étude a démontré que dans le carcinome prostatique, l'administration de 7 séances n'était pas inférieure à un étalement sur 39 séances ou plus. La même évolution a été observée ces dernières années dans le carcinome mammaire : nous savons depuis quelques années que 15 séances de radiothérapie suffisent après tumorectomie ; une étude récente montre que 5 séances ne donnent pas non plus un résultat inférieur au niveau cosmétique.En cas de carcinome pulmonaire, si le volume de la tumeur primaire est suffisamment petit, il ne faut pas plus de 3 séances de 20 Gy. Cependant, l'intensité totale de rayonnement de 60 Gy est biologiquement beaucoup plus élevée que les 70 Gy qui étaient auparavant obtenus au cours de 35 séances de 2 Gy. Une dose beaucoup plus élevée en moins de séances donc, ce qui, en plus d'un certain nombre d'avantages pratiques, entraîne également une toxicité moindre. Selon le Pr Ost, ceci rend la radiothérapie plus attrayante pour le patient.Un autre sujet qui a suscité beaucoup d'attention, ces derniers temps, concerne la " préservation des organes ". Ainsi, l'étude canadienne de phase II ORATOR, publiée cette année dans The Lancet Oncology, a comparé la chirurgie et la radiothérapie en cas de tumeurs oropharyngées, en prêtant attention à la qualité de vie dans les deux bras. Elle montre que celle des patients traités aux rayons est meilleure que celle des patients opérés.Entre-temps, nous constatons la même chose pour les tumeurs de la vessie : une étude récente a montré que la radio-chimiothérapie permet aux patients de conserver leur vessie, qui restera par ailleurs fonctionnelle. Pour le Pr Ost, l'évolution est claire, et une cystectomie pourrait par conséquent ne pas s'avérer nécessaire chez tout le monde.Dans le cas des tumeurs rectales, les patients traités par radio-chimiothérapie présentent parfois une réponse complète. Dès lors, une ablation chirurgicale de l'intestin est-elle toujours nécessaire ? Peutêtre devrions-nous réserver la chirurgie pour ce que nous appelons le "sauvetage", c'est-à-dire en présence d'un nouvel échec local. Au sein de différents types de tumeurs, de telles études sont en cours de réalisation pour tester ce concept. Cette piste de réflexion est également testée pour le carcinome prostatique. Nous savons depuis longtemps que la radiothérapie et la chirurgie sont équivalentes pour les tumeurs à faible risque, en plus d'un suivi actif. Une étude a débuté au Royaume-Uni, dans laquelle les deux options thérapeutiques sont comparées en cas de carcinomes prostatiques à haut risque, la qualité de vie étant définie comme critère d'évaluation primaire.Enfin, le Pr Ost aborde l'évolution technologique dans le domaine de la radiothérapie actuelle. Récemment, l'accélérateur linéaire IRM est arrivé sur le marché, à savoir la combinaison d'un accélérateur de radiothérapie et d'une IRM diagnostique, ce qui devrait conduire à un traitement plus précis de la tumeur. Cette solution présente le grand avantage de permettre d'adapter à chaque fois le plan de radiothérapie à l'anatomie du jour. Cela permet d'irradier encore plus précisément, et donc de délivrer une dose plus élevée à l'endroit où elle est vraiment nécessaire. Des études avec cet appareil sont en cours. Actuellement, un tel appareil n'est pas encore disponible en Belgique, en raison des coûts d'investissement relativement élevés, mais cette innovation est de toute façon attendue.