Les biomarqueurs : essentiels dans le combat contre les cancers pulmonaires

Comme le précisait le Dr D'Haene (ULB, Erasme) : " Les récentes guidelines développées par la Belgian Society of Pathology et le Working Group of Molecular Pathology clarifient à point nommé l'algorithme de testing moléculaire du cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC). Il s'agit d'abord de distinguer l'adénocarcinome du carcinome épidermoïde, grâce à la morphologie ou quelques biomarqueurs immuno-histochimiques. Pour le carcinome épidermoïde, un testing PD-L1 s'impose mais aucun testing moléculaire n'est recommandé sauf si le patient est jeune, ou non-fumeur, ou que les prélèvements effectués sont de faible volume et ne permettent pas d'exclure une éventuelle composante d'adénocarcinome. En cas d'adénocarcinome, la recherche initiale se porte sur EGFR, ALK, ROS1 et PD-L1, avec un besoin complémentaire de confirmation par ISH (in situ hybridization) en cas de positivité pour ALK et ROS1. En l'absence de ces altérations les plus fréquentes, on peut considérer les autres tests moléculaires en fonction des essais cliniques disponibles et des nouveaux agents thérapeutiques arrivant sur le marché. Il s'agit alors de rechercher METexon14, les ré-arrangements de RET et les fusions NTRK. " La Commission de Médecine Personnalisée (ComPerMed), créée par le Centre du Cancer, s'est aussi penchée sur la question et a établi trois niveaux d'évidence. Les niveaux 1 et 2A correspondant aux catégories de tests remboursés par l'INAMI (biomarqueurs standard approuvés par l'EMA dans l'indication-cible) ; les catégories 2B et 3 concernent des marqueurs plus expérimentaux, non pris en charge par l'INAMI. Ainsi, en cas de carcinome squameux, si le patient est fumeur, seul un test PD-L1 sera effectué. S'il est non-fumeur, c'est l'algorithme " adénocarcinome " qui s'applique. Celui-ci propose un panel de tests basé essentiellement sur la détection EGFR, KRAS, ALK, ROS1, NTRK. Un test PD-L1 sera entrepris en parallèle ou séquentiellement. Si ALK et ROS1 sont positifs, une confirmation par ISH sera nécessaire. En cas de progression sous thérapie ciblée, quel que soit le type de cancer pulmonaire, une nouvelle biopsie s'impose, à la recherche de mutations de résistance comme la EGFR(T790M). D'autres cibles sont optionnelles mais non remboursées par l'INAMI : il s'agit des duplications de MET, des ré-arrangements RET, du TMB ( Tumor Mutational Burden) et de tous les tests en usage compassionnel. Ce type d'approche est repris dans le dernier update des guidelines Américaines1. Le TMB est un biomarqueur prédictif de la réponse à l'immunothérapie qui a généré des résultats contradictoires. Représentatif du nombre de mutations au sein du génome cancéreux, le TMB a encore besoin de validation clinique et technologique, en particulier en termes de standardisation. En guise de conclusion, le Dr D'haene s'est félicité des nouvelles dispositions de remboursement liées aux nouveaux chapitres VIII (pour les médicaments) et 33ter (pour les biomarqueurs). Médicaments et biomarqueurs correspondants sont à présent évalués conjointement par la Commission de Remboursement. Leur remboursement fait l'objet de la publication de deux listes (médicament, biomarqueur) portées par un même arrêté ministériel. Il faut aussi saluer la convention NGS permettant le remboursement de l'analyse ADN pour 20.000 patients cancéreux par an.