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"La chimiothérapie a réduit le volume à irradier à ce que nous appelons l'IFRT (involved field radiotherapy)", explique le Pr Tom Boterberg (UZ Gent). " Récemment, nous avons encore pu réduire ce volume davantage grâce à l'INRT (involved node radiotherapy), qui consiste à n'irradier que les ganglions lymphatiques envahis par la maladie, et non plus la région entière. Toutefois, cette intervention est assortie de conditions spécifiques, telles que testées dans le cadre des études. S'il n'est pas possible de fusionner l'image du PET-scan avec celle utilisée lors de la radiothérapie, l'INRT est impossible à réaliser, car il n'est pas possible de déterminer la localisation du ganglion lymphatique malade. " La position du patient est déterminante et doit être reproductible. Pour y remédier, il faudrait associer le radiothérapeute au schéma thérapeutique dès le début du traitement. Une étape intermédiaire entre l'IFRT et l'INRT est l'ISRT ( involved site radiotherapy) : l'irradiation ne dépasse pas le volume entourant le ganglion lymphatique malade au moment du diagnostic, mais reste limitée à la zone et au volume du ganglion lymphatique de cette région lors de l'instauration de la radiothérapie. Le champ d'irradiation de l'ISRT est encore plus faible que celui de l'IFRT ; l'ISRT constitue à ce jour la technique de radiothérapie la plus utilisée pour le lymphome de Hodgkin. L'utilisation d'un rayon capable d'irradier certaines régions avec une dose plus élevée, et d'autres avec une dose plus faible (IMRT, pour radiothérapie avec modulation d'intensité) a permis de réduire les effets toxiques sur les organes à risque, sans pour autant diminuer l'irradiation des tissus cibles. Ceci a pu être réalisé grâce à des ordinateurs capables de faire tourner différents rayons autour du patient. Comme il existe une relation dose-réponse pour les effets toxiques tardifs, on a cherché à réduire la dose jusqu'à un niveau qui permette encore de guérir la maladie, tout en limitant le plus possible la toxicité pour les organes vitaux. Ainsi, sous les 20-25 Gy, le risque pour les valvules cardiaques reste raisonnablement faible ; en revanche, avec une dose de 30 à 40 Gy, ce risque augmente fortement. " Nous cherchons à définir ces doses pour toutes les régions du corps, de sorte à ce que l'ordinateur puisse nous indiquer la dose nécessaire pour une cible donnée, mais aussi ce qu'il convient d'éviter pour un organe donné. Cependant, il faudra parfois peser le pour et le contre car si cela implique de ne pas pouvoir guérir le patient, éviter la toxicité tardive ne sert à rien ". Par ailleurs, le lymphome folliculaire et le lymphome de type MALT, touchant la région de l'oeil, réagissent bien à la radiothérapie. Le Pr Boterberg a conclu son exposé en abordant la protonthérapie. " La dose d'énergie pénétrant le corps du patient via un rayon de protons est plus faible qu'avec un rayon de photons, et atteint un pic (pic de Bragg) dans la tumeur. L'avantage unique des protons tient au fait que la dose qui atteint les tissus plus profonds - donc après le pic de Bragg - est nulle. " En en effet, si un rayon de photons permet d'irradier parfaitement une tumeur (2 directions), les tissus sains avoisinants reçoivent au moins 50 à 60 % de la dose. Avec un rayon de protons (plusieurs rayons sont en réalité nécessaires pour produire différents pics de Bragg), l'irradiation de la tumeur est tout aussi parfaite, mais la dose délivrée avant la tumeur est plus faible et plus aucune énergie n'est libérée après la tumeur. Cela peut paraître simple, mais ce ne l'est pas toujours. De fait, les protons sont beaucoup plus sensibles aux modifications de densité, imputables par exemple au positionnement du patient ou à des modifications de l'anatomie. " C'est l'une des raisons pour lesquelles la protonthérapie n'est (actuellement) pas remboursée par l'INAMI pour les affections hématologiques. À ce jour, les patients atteints de tumeurs cérébrales sont ceux qui sont le plus fréquemment traités par protonthérapie. La densité reste généralement identique, alors qu'au niveau du poumon par exemple, elle peut varier fortement (cavité remplie d'air, présence de liquide). Même la respiration fait bouger la cible, ce qui constituera un problème majeur pour l'application de la protonthérapie. " Les patients atteints de lymphomes de Hodgkin au niveau du médiastin, à proximité du coeur et des poumons, sont ceux pour lesquels on peut attendre le plus de bénéfice de la protonthérapie ; il faudra néanmoins encore approfondir notre expérience de la technique.