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La conférence principale, présentée par Tetsuya Mitsudomi (Osaka), s'est penchée sur les progrès et les perspectives d'avenir de la thérapie péri-opératoire du cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC). À l'heure actuelle, les résultats chirurgicaux ne sont pas satisfaisants pour ces patients, même au stade I. La bithérapie adjuvante à base de platine n'a produit qu'une augmentation limitée des chances de survie à 5 ans. L'utilisation de biomarqueurs conventionnels, tels qu'ERCC1 et TSS dans l'étude ITACA, pour sélectionner les patients éligibles à une chimiothérapie adjuvante s'est révélée infructueuse. En revanche, les résultats de l'étude AUDARA étaient prometteurs. Un traitement adjuvant par l'osimertinib y a en effet induit un allongement de la survie sans maladie (DFS) moyennant un hazard ration (HR) sans précédent de 0,17 dans le NSCLC EGFR- positif. Les résultats pour la survie médiane (OS) dans cette étude ne sont pas encore connus. Quant aux résultats pour l'immunothérapie (IO) adjuvante, ils sont attendus plus tard dans l'année. L'association de l'IO néoadjuvante + chimiothérapie semble avoir un pourcentage de Major Pathological Response plus élevé que l'IO seule. Mais les effets sur les chances de survie ne sont pas encore connus. La stratification des patients postopératoires sur la base de l'ADN tumoral circulant (ctDNA) offre une perspective dans la réduction des thérapies adjuvantes inutiles. Dans un débat sur le traitement de première intention du NSCLC avancé surexprimant le PD-L1, Rosario Garcia Campelo (A Coruña) a illustré la percée historique de l'immunothérapie par le pembrolizumab au moyen de l'étude KEYNOTE 024, avec une OS à 5 ans de 31,9%, essentiellement due à la sous-population à forte expression de PD-L1 selon KEYNOTE 042. Federico Cappuzzo (Rome) a introduit l'association chimio-immunothérapie dans le débat avec l'étude KEYNOTE 189, dans laquelle l'OS sous pembrolizumab + chimiothérapie était significativement meilleure que sous chimiothérapie seule, surtout dans le groupe à forte expression de PD-L1. La réponse dans le groupe chimiothérapie était indépendante de l'expression de PD-L1. Suresh Ramlingam (Atlanta, USA) a présenté les associations d'immunothérapie sans chimio (IO-IO) sur base de l'étude CheckMate 227 et de ses données de suivi à 3 ans sur près de 1100 patients. L'association nivolumab + ipilimumab présentait une meilleure OS médiane (17,1 mois) que la chimiothérapie (14,9 mois) chez les patients PD-L1-positifs (HR 0,79) et chez les patients PD-L1-négatifs (HR 0,64). Le groupe sous chimio + nivolumab n'a toutefois montré aucun avantage par rapport à la chimiothérapie seule. Dernièrement, l'étude KEYNOTE-598 n'a pas trouvé de bénéfice de survie pour l'association pembrolizumab + ipilimumab par rapport au pembrolizumab seul (HR 1,08) chez des patients à forte expression de PD-L1 (? 50%). Cependant, l'association était potentiellement bénéfique pour les patients porteurs de métastases cérébrales. Olivier Gatuschi (Lucerne) a souligné que l'étude PERSEE fournira bientôt des informations sur la potentielle supériorité de l'association immunothérapie + chimiothérapie vs la chimiothérapie seule chez les patients à forte expression de PD-L1, avec ou sans métastases cérébrales. La session matinale dédiée au mésothéliome pleural malin a cherché une réponse multidisciplinaire à la question suivante: l'immunothérapie va-t-elle en changer le futur traitement? Gérard Zalcman (Paris) a expliqué que le mésothéliome s'accompagne d'une charge tumorale mutationnelle (TMB) relativement faible, contrairement au mélanome et au cancer du poumon sensibles à l'immunothérapie. Pourtant, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire se montrent efficaces dans le mésothéliome et le type de mutations génétiques est déterminant. Anne Tsao (Texas) a dressé une revue historique des possibilités de traitement jusqu'à la référence actuelle à base de platine + pémétrexed, avec ou sans bévacizumab. En 2020, l'étude CheckMate 743 a placé sur la carte l'immunothérapie associant ipilimumab + nivolumab, principalement grâce un bénéfice de survie pour les patients avec une histologie non épithélioïde. Andreas Rimner (New York) a montré que la Lung-Sparing Intensity-Modulated Pleural Radiation Therapy (IMPRINT) peut s'appliquer de manière sûre dans des centres expérimentés, surtout dans le contexte adjuvant après une chirurgie d'épargne pulmonaire. Selon Eric Lim (Londres), la réponse à la question du rôle de la chirurgie dans le mésothéliome doit être cherchée dans des études cliniques randomisées de nature prospective. L'étude MARS 2, comparant la pleurectomie-décortication à la chimiothérapie, déterminera si la chirurgie a encore un rôle à jouer dans le mésothéliome. Il a dès lors appelé à inclure des patients opérables dans les études portant sur l'immunothérapie et d'autres médicaments. Anne-Marie Dingemans (Rotterdam) a expliqué pourquoi une définition uniforme du NSCLC oligométastatique était nécessaire et comment elle a vu le jour par consensus en Europe ( J Thoracic Oncol, 2019). Au moment du diagnostic, il est important de différencier la maladie oligométastatique dont l'objectif ultime est la guérison, de la maladie oligoprogressive après une chimiothérapie de première intention, où on essaie de retarder le relais vers un traitement systémique. Paul Van Schil (Anvers) a illustré le rôle de la chirurgie dans le cancer du poumon oligométastatique au moyen de cas cliniques et d'extraits de la littérature. La maladie oligométastatique est une entité relativement neuve, avec un nouveau descripteur (M1b: 1 métastase extrathoracique dans 1 organe) ajouté dans la 8e édition de la classification TNM. La survie médiane dans ce groupe M1b (11,4 mois) est significativement plus longue que dans le groupe M1c (6,3 mois), qui englobe les patients à multiples métastases intrathoraciques dans un ou plusieurs organes. Les données prospectives étant limitées, une concertation multidisciplinaire s'impose. La réponse à l'immuno-oncologie est modulée par une conjonction complexe et dynamique entre les cellules tumorales, le système immunitaire de l'hôte et le microenvironnement associé (Lyudmila Bazhenova, La Jolla). Aujourd'hui, la chimiothérapie et les antiangiogéniques constituent le traitement de référence en cas de résistance aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (Luis Paz-Ares, Madrid). Une thérapie ciblée est aussi importante chez les patients bien sélectionnés. Des recherches complémentaires sur la résistance intrinsèque et acquise contre l'immunothérapie sont absolument nécessaires en vue d'un développement rationnel et d'une priorisation des futures stratégies d'association (Adam Schoenfeld, New York). Les possibilités d'innovations thérapeutiques sont légion dans ce domaine. Quatre auteurs avaient été invités à présenter leurs travaux à l'occasion d'une séance " proffered". Cancun Zhou (Shanghai) a présenté les résultats d'une étude de phase III, multicentrique, en double aveugle de 389 patients avec un NSCLC de stade IIIB-IV et une histologie épidermoïde, traités par carboplatine + paclitaxel et camrélizumab ou placebo en 1re intention (NCT03668496). L'ajout de camrélizumab à la chimiothérapie a considérablement allongé la PFS et l'OS, moyennant un profil de sécurité acceptable. Andrew Robinson (Kingston) a rapporté les résultats de suivi de l'étude KEYNOTE 407 (NCT02775435). Les patients avec NSCLC métastatique et histologie épidermoïde (n=559) étaient traités en 1re intention par pembrolizumab + chimiothérapie pendant 4 cycles ou par placebo + chimiothérapie, suivis de pembrolizumab ou placebo pendant un maximum de 35 cycles. Après 3 ans de suivi, il persistait encore un avantage durable en faveur de l'association pembrolizumab + chimiothérapie par rapport à l'association placebo + chimiothérapie, les OS étant respectivement de 29,7% et de 18,2%, indépendamment de l'expression de PD-L1. Des effets indésirables de grade III-V sont survenus chez 74,8% vs 70,0% des patients. Luis Paz-Ares (Madrid) a présenté une analyse post-hoc de l'étude CheckMate 9LA (NCT03215706), en fonction de la TMB disponible pour 711 patients. Une meilleure efficacité a été observée avec l'association de nivolumab + ipilimumab et de chimiothérapie qu'avec la chimiothérapie seule. Des valeurs de TMB plus élevées étaient associées à une meilleure PFS et à un meilleur ORR, mais l'amélioration de l'OS était indépendante de la TMB. G. Riely (New York) a exposé les résultats de phase I/II avec l'adagrasib, un puissant inhibiteur de KRASG12C (étude KRYSTAL-1 ; NCT03785249) chez 79 patients avec NSCLC avancé et mutation de KRASG12, précédemment traités par chimiothérapie et anti-PD-(L)1. L'adagrasib a été bien toléré et a montré une activité clinique durable. Dans une analyse génomique exploratoire, l'ORR était plus élevé pour les patients atteints de tumeurs porteuses de co-mutations de KRAS et de STK11. Divers abstracts avaient été sélectionnés pour une présentation orale. Kathryn Banfill (Manchester) a rapporté que des cliniciens du Royaume-Uni ont changé la prise en charge de patients atteints d'un cancer du poumon de stade I-III pendant la première vague de la pandémie de COVID-19, principalement en réduisant l'utilisation de chimiothérapie et en augmentant l'hypofractionnement en cas de radiothérapie. Joyce Lodeweges (Utrecht) a montré qu'une radiothérapie stéréotaxique (SBRT) de tumeurs pulmonaires ultra-centrales est possible (n=72). Un schéma de 60 Gy en 12 fractions a induit un contrôle local élevé et une toxicité acceptable, moyennant la prise en compte d'un risque sévère d'hémorragie bronchopulmonaire. Fiona Blackhall (Manchester) a présenté une toxicité acceptable et une activité antitumorale avec une nouvelle molécule d'IO, l'AMG 757, dans une étude de phase I chez des patients avec SCLC réfractaire après un traitement contenant au moins un sel de platine (NCT03319910). L'AMG725 a un mécanisme d'action BiTE ( bispecific T-cell engager) ciblé sur le DLL3 et est doté d'une demi-vie prolongée. La dose maximale tolérée n'a pas encore été atteinte et une étude de recherche de dose est actuellement en cours. Robin Portner (Manchester) a étudié les modèles de récidive après radiothérapie thoracique chez des patients SCLC dans le cadre de l'étude CONVERT. Il ressort de cette analyse que la récidive était le plus souvent (64%) localisée dans la zone irradiée à haute dose. Voilà qui suggère l'existence d'une certaine marge pour l'intensification locale du traitement. Sophie Postel-Vinay (Villejuif) a donné quelques précisions sur l'étude de phase II PIPSeN (NCT02679963) avec l'inhibiteur de PARP oloparib en traitement d'entretien dans le NSCLC avancé platino-sensible (n=63). L'étude a été arrêtée prématurément et n'a pas atteint une puissance suffisante. Le traitement d'entretien par l'olaparib n'a pas produit d'amélioration de la PFS ou de l'OS médiane. L'étude de phase III PACIFIC a montré que le durvalumab, après une chimioradiothérapie concomitante (cCRT), améliorait significativement la survie dans le NSCLC non résécable de stade III. L'étude PACIFIC-6 (NCT03693300) a évalué le durvalumab après une chimioradiothérapie séquentielle (sCRT), car un grand nombre de patients n'étaient pas éligibles à la cCRT (Marina Garassino, Chicago). Dans l'analyse préliminaire, le profil de sécurité du durvalumab après la sCRT était comparable à celui après la cCRT. La pneumonite était la première cause d'arrêt du traitement. Fiona McDonald (Londres) a présenté les caractéristiques de la population de patients incluse dans le programme d'usage compassionnel PACIFIC-R (NCT03798535). Ces informations issues de la vie réelle (n=1155) révèlent un ralentissement entre la fin de la chimioradiothérapie et l'instauration du durvalumab. Pourtant, une analyse exploratoire a montré une meilleure efficacité chez les patients débutant le durvalumab dans les 2 semaines qui suivent la radiothérapie.