BMUC Post Conference Meeting

Le Dr Benedikt Engels (département de Radiothérapie-Oncologie, UZ Brussel) a présenté les données relatives à la radiothérapie (RT)dans l'oncologie. Dans le contexte primaire pour le traitement du cancer de la prostate (CP), Tree et al. ont rapporté le suivi à 2 ans des effets indésirable (EI) d'une radiothérapie stéréotaxique appliquée au corps entier (SBTR) par rapport à une RT standard dans l'étude PACE-B. Aucune différence d'EI GI n'a été notée entre les deux groupes contrairement à la toxicité GU en faveur du bras conventionnel. Il en a été conclu que la SBTR est une alternative sûre, recommandée pour les patients avec un CP à risque intermédiaire. Murthy et al. ont présenté les résultats cliniques d'une étude comparant une irradiation prophylactique des ganglions lymphatiques pelviens par radiothérapie du bassin entier (WPRT) à une RT de la seule prostate (PORT) lors de CP à haut risque. Le critère d'évaluation principal était la survie sans échec biochimique (BFFS) à 5 ans, tandis que les critères d'évaluation secondaires étaient la survie sans maladie (DFS) et la survie globale (OS).La BFFS et la DFS observées avec la WPRT étaient supérieures à celles observées avec la PORT, mais l'OS ne semblait pas différer. La RT avec traitement par privation androgénique (ADT) a été étudiée dans divers contextes. D'Amico et al. ont évalué l'association avec ou sans docétaxel, mais n'ont pas pu objectiver un effet sur l'OS. En revanche, ils ont observé une diminution de l'incidence des cancers causés par la RT. Les patients inclus dans l'étude de McBride et al. ont été traités par apalutamide+acétate d'abiratérone+prednisone (AAP)+leuprolide avec radiothérapie stéréotaxique ultra-hypofractionnée (UHRT), et ce traitement a résulté en une impressionnante survie sans récidive biochimique (bRFS) de trois ans et en toxicités limitées par rapport aux témoins historiques. Dans l'étude STAMPEDE d'Attard et al., des hommes ont été traités par AAP avec ou sans enzalutamide (ENZ) ajouté à l'ADT, en comparaison à l'ADT seul. Un traitement de 2 ans à base d'AAP a considérablement amélioré la survie sans métastases (MFS) (figure 1) ainsi que la survie lors de CP à haut risque et doit être considéré comme une nouvelle référence (SOC). Pour la RT de sauvetage, la posologie joue un rôle important, une plus grande toxicité de grade II étant observée à la dose de 70 Gy qu'à celle de 64 Gy, comme l'ont étudié Ghadjar et al. Les résultats de l'étude NRG/RTOG 0534/SSPORT ont été présentés à l'occasion d'une séance plénière par Pollack et al. Dans cette étude, des différences significatives d'absence de progression (FFP) entre les options de traitement ont été trouvées dans les différents bras de traitement (figure 2), tandis qu'aucune différence statistiquement significative n'était constatée au niveau de l'OS. La RT en traitement adjuvant n'a pas montré d'amélioration de la survie sans événement biochimique (BEFS) par rapport à la "RT de sauvetage" précoce, comme l'ont rapporté Vale et al. Dans le contexte du CP métastatique, la RT locale a enregistré une meilleure OS qu'avec SOC seul. La RT hypofractionnée pourrait-elle marquer un tournant dans le traitement du cancer de la vessie (CV) en tant que traitement conservateur, s'est demandé le Dr Engels. Une méta-analyse de 2 RCT menées au Royaume-Uni (BC2001 et BCON) a conclu à un meilleur contrôle locorégional pour la RT hypofractionnée par rapport à la RT conventionnelle, sans différence significative d'OS ni de toxicité. D'autres études sur les traitements conservateurs ont également été présentées. Balar et al. (ASCO21) ont ainsi évalué le pembrolizumab (pembro) en association avec une RT hypofractionnée, produisant 88% de DFS à 1 an avec une vessie intacte et 35% d'EI de grade III ou plus. Del Muro et al. (ASCO21) avaient utilisé l'association durvalumab/trémélimumab combinée à une RT chez des patients atteints d'un CV musculo-invasif (MIBC), enregistrant 73% de DFS après 1 an, avec vessie intacte, et 31% d'EI de grades III-IV. Singh et al. ont rapporté les résultats intermédiaires d'une étude de phase III actuellement en cours, dans laquelle 73 patients CV ont été traités par RT simultanée avec/sans atézo (immunothérapie-IT). À ce jour, aucun signe d'augmentation des EI d'origine immunologique n'a été trouvé. D'autres études de phases II/III en sont toujours au stade du recrutement. Les études Keynote-992, CCTG-BL13 et Inspire ont toutes un plan prometteur pour trouver de nouveaux traitements plus efficaces dans le CV. Dans le cancer du rein (CR), les résultats de l'étude CheckMate 214 de Tannir et al. ont été présentés. L'association ipilimumab + nivolumab (ipi/nivo) était comparée au sunitinib seul ; elle a fait apparaître différents schémas de progression de la maladie dans le groupe ipi/nivo. Elle pourrait donner lieu à une thérapie ciblée sur les métastases focales, selon le Dr Engels. Dans l'étude RAPPORT, Siva et al. ont publié des résultats favorables pour la SBRT associée à l'IT (pembrolizumab), avec une excellente tolérance, une PFS de 15,4 mois et un ORR de 63%, ce qui est mieux que le pembro en monothérapie tel qu'évalué dans l'étude Keynote 472.La SBRT associée à l'IT pourrait donc bien être l'avenir dans le CR. Le Dr Charles Van Praet (département d'Urologie, UZ Gent) a discuté des données concernant la chirurgie et l'urologie. L'EAU a rassemblé un panel multidisciplinaire pour réviser et actualiser les recommandations pour le dépistage précoce du CP. Les recommandations actuelles sont publiées sur le site web de l'EAU (https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/). En septembre, Eklund et al. ont publié dans le New England Journal of Medecine les résultats de l'étude Stockholm3, une étude sur le dépistage du CP chez 12 750 hommes (50-74 ans), chez qui une biopsie standard ou une biopsie guidée par IRM était effectuée, avec une biopsie standard et ciblée si les résultats de l'IRM pointaient en direction d'un CP. 1532 hommes avaient un taux de PSA supérieur ou égal à 3 ng/ml et ont été randomisés vers l'un des deux groupes. Un cancer cliniquement significatif a été diagnostiqué chez 21% des hommes du groupe biopsie expérimentale (N=929), contre 18% dans le groupe standard (N=603). Le Dr Van Praet a conclu que l'IRM associée à une biopsie standard et ciblée entraînait moins de biopsies inutiles, moins de mises au jour de cancers insignifiants (et donc moins de traitements inutiles) et autant de diagnostics de cancers significatifs par rapport au groupe biopsie standard. Dans le cancer de la vessie non musculo-invasif (NMIBC) avec maladie insensible au BCG, le traitement SOC était la cystectomie radicale. On étudie à présent davantage de stratégies conservatrices. Une importante étude a ainsi évalué la thérapie génique avec le nadofaragène firadénovec (NF). Stephen Boorjian et al. en ont publié les résultats en janvier 2021 dans The Lancet Oncology. 53,4% des patients avec carcinome in situ avaient obtenu une réponse complète dans les 3 mois suivant la première dose, et cette réponse s'était maintenue chez 45,5% des patients après 12 mois. Le traitement était par ailleurs très bien toléré. Le Dr De Praet a souligné la nécessité de mener d'autres études pour évaluer le résultat du traitement par NF aux stades plus précoces du NMIBC. Les possibles avantages d'une immunothérapie adjuvante ont été étudiés. L'étude IMVIGOR-010 a inclus 809 patients avec MIBC confirmé dans les 14 semaines suivant une cystectomie radicale ou une néphro-urétérectomie avec dissection des ganglions lymphatiques. La DFS médiane était de 19,4 mois sous atézo (N=406) et de 16,6 mois dans le groupe observation (N=403) (p=0-24), ce que signifie que le critère d'évaluation principal de DFS améliorée sous atézo n'a pas été atteint. Un effet intéressant a toutefois été mis au jour au niveau de l'ADN tumoral circulant (ADNtc): de meilleurs pourcentages de survie ont été notés parmi les patients avec ADNtc présent, qui fait office de biomarqueur prédictif et pronostique. Historiquement, la néphrectomie cytoréductive (CN) immédiate était considérée comme le traitement de référence chez les patients atteints d'un cancer à cellules rénales avec métastases (mRCC). Mais dernièrement, l'étude CARMENA a mis en doute le rôle de la CN immédiate et lancé un débat sur les bonnes indications et le bon timing de la CN. Les résultats actualisés de l'étude CARMENA ont été présentés. Cette étude a évalué l'avantage d'une CN immédiate, suivie d'un traitement par sunitinib, par rapport au seul traitement par sunitinib, chez des patients mRCC. L'OS après sunitinib seul n'était pas inférieure à celle constatée après le schéma CN+sunitinib. Toutefois, 41,4% des patients étaient à faible risque IMDC ( International Metastatic RCC Database Consortium). Les bons candidats à la CN n'ont vraisemblablement pas été inclus dans cette étude, mais se sont vu proposer une CN immédiate d'office. La population de l'étude CARMENA n'est dès lors peut-être pas représentative de tous les patients atteints d'un mRCC primitif. De grandes bases de données rétrospectives ont démontré que les patients à faible risque n'ont pas intérêt à subir une CN. Le résultat de l'étude CARMENA est néanmoins significatif et cliniquement pertinent. Une sous-analyse des données a été réalisée par l'examen des différences au niveau des facteurs de risque IMDC, du nombre de métastases et du timing de la CN. Concluant sur le timing de la néphrectomie cytoréductive et les patients pour lesquels elle doit être envisagée, le Dr De Praet a déclaré que cette décision multidisciplinaire reposait sur le nombre de facteurs de risque IMDC, la charge tumorale, le score de performance du patient et les symptômes initiaux. L'organigramme proposé dans la figure 2 récapitule les options de traitement proposées aux patients mRCC. Un traitement néoadjuvant par inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) peut conduire à plus de chirurgies néphroconservatrices (une RCT ukrainienne) et à moins de morbidité (étude NAXIVA). Comme Voylenko et al. l'ont publié dans Adv Urol 2021 (Ukraine), les patients ont reçu un traitement combiné (N=58) ou une chirurgie seule (N=60). La plupart des patients avaient une réponse légèrement positive (régression de la taille de la tumeur de 3 à 29%) (N=44). La réduction tumorale dans le groupe néoadjuvant a permis de conserver le rein dans 91,4% des cas. Le nombre de procédures conservatrices a été significativement plus faible dans le groupe témoin (33,3% ; p < 0,001). Dans l'ensemble, aucun résultat oncologique à long terme n'est encore connu. NAXIVA était une étude de faisabilité britannique de phase II, à un bras, évaluant l'axitinib chez des patients avec RCC à cellules claires tant métastatique que non métastatique avant une néphrectomie et une thrombectomie. 21 patients ont été traités durant 8 semaines par axitinib avant l'opération programmée ; 26,6% des patients évaluables ont présenté une amélioration. L'abord chirurgical a été remplacé par une option moins invasive chez 6 des 17 patients opérés. Le taux de réponse dans la population évaluable a été de 61,9%. Pour ce qui concerne la morbidité chirurgicale, 11,8% des patients (2 des 17 patients opérés) ont développé une complication de classe III ou plus selon la classification de Clavien-Dindo. En conclusion, on peut dire que cette étude fournit des données prospectives quant à la faisabilité d'un traitement néoadjuvant par axitinib en vue de limiter l'étendue de la chirurgie. Le Dr De Praet a conclu que le traitement néoadjuvant par ITK dans le RCC localisé ou localement avancé est faisable et représente une option en présence d'indications absolues (telles que reins uniques et tumeurs T3 inopérables). Reste encore à attendre davantage de données et de résultats oncologiques à long terme. Le Dr Marco Gizzi (département d'Oncologie médicale, GHDC & Cliniques universitaires Saint-Luc, Charleroi et Bruxelles) a abordé une série de thèmes issus de l'oncologie médicale. Les données de l'étude PEACE 1 ont été présentées (Fizazi K. et al.) pour questionner l'utilisation d'une bithérapie ou d'une trithérapie systémique dans le cancer de la prostate métastatique hormonosensible (mHSPC). La figure 3 illustre le plan de l'étude. La combinaison SOC+abi a été associée à une amélioration de la rPFS par rapport au traitement SOC (de 2,2 ans à 4,5 ans (p < 0,0001)), sans toxicité significative à court terme. Les données d'OS ne sont pas encore concluantes, si bien que le nouveau SOC pour les patients avec mCSPC de novo doit encore être confirmé. Le LuPSMA ([177Lu]Lu-PSMA-617) a été présenté comme une nouvelle classe de traitement efficace pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration (mCRPC) dans l'étude clinique TheraP (M Hofman et al, Lancet, Feb 21). Le LuPSMA est une nouvelle classe de traitement efficace et une potentielle alternative au cabazitaxel. Le Dr Gizzi a également commenté l'étude VISION, publiée par Sartor O. dans le N Eng J Med en septembre 2021. Dans cette étude, 831 patients ont été randomisés selon un rapport 2: 1 pour recevoir soit l'association Lu-PSMA + SOC, soit le traitement SOC seul. Elle conclut que le traitement adjuvant par Lu-PSMA a allongé la PFS et l'OS lorsqu'il était ajouté au traitement SOC chez des patients avec mCRPC PSMA+ avancé. Les conjugués anticorps-médicament (ADC) offrent la possibilité de délivrer une solide charge cytotoxique au niveau des tumeurs en utilisant la spécificité d'un anticorps monoclonal en qualité de convoyeur. Les résultats provisoires de l'étude de phase III EV301, comparant l'enfortumab védotine (EV) à la CT chez 608 patients CU, ont été présentés. L'OS a été significativement allongée, de l'ordre de 3,9 mois, avec l'EV vs la CT (p = 0,001). La PFS a, elle aussi, été améliorée avec l'EV. Les pourcentages d'EI liés au traitement étaient comparables dans les deux groupes. On peut en conclure que l'EV constitue une nouvelle norme de soins pour cette maladie agressive. Le rôle d'un traitement adjuvant dans le cancer urothélial invasif sur le plan musculaire (MIUC) à haut risque après chirurgie radicale n'a pas été clairement établi. Dans l'étude Checkmate 274, une étude de phase III, randomisée, en double aveugle, des patients avec MIUC qui avaient subi une chirurgie radicale ont été randomisés pour recevoir du nivo (N=353) ou un placebo (N=356) toutes les 2 semaines pendant une durée maximale d'un an. Dans la population ITT, la DFS était plus longue avec le nivo en traitement adjuvant qu'avec le placebo. Les résultats de la cohorte 2 de l'étude EV-201 (patients éligibles à un traitement par cisplatine, avec traitement anti-PD-1/L1 antérieur et sans traitement antérieur à base de platine pour CU métastatique ou localement avancé) ont été présentés. La principale conclusion était que la plupart de ces patients ont réagi à l'EV, 22% d'entre eux atteignant une rémission complète et la durée médiane de la réponse dépassant un an, tandis que la PFS et l'OS restaient encourageantes dans cette population âgée, sans nouvelles inquiétudes en matière d'EI. Le Dr Gizzi a conclu que, bien que les résultats soient jusqu'à présent très convaincants, il est nécessaire de recueillir davantage de données relatives à l'OS. Actuellement, l'étude de phase III EV 302 recrute en vue de sélectionner 760 patients CU pour évaluer la PFS et l'OS sous un traitement par EV+pembrolizumab et/ou CT vs CT seule. Les résultats de l'étude VESPER (figure 4) ont démontré que le schéma dd-MVAC périopératoire est associé à un gain de PFS à trois ans par rapport au schéma GC. Pour le reste, les investigateurs ont constaté un meilleur contrôle local de la tumeur vésicale chez les patients qui recevaient une CT néoadjuvante. Il est dès lors suggéré que le schéma dd-MVAC devrait devenir la référence pour la CT néoadjuvante. Le Dr Gizzi a mentionné, en particulier, les résultats intéressants de Toni Choueiri et al. ( N Eng J Med Augustus 21), qui ont publié les résultats intermédiaires d'une étude dans laquelle 994 patients atteints de cancer à cellules rénales (RCC) ont été randomisés pour recevoir du pembro ou un placebo après une néphrectomie. La conclusion générale est que le traitement par pembro a entraîné une amélioration significative de la DFS par rapport au placebo, après une chirurgie chez des patients RCC exposés à un haut risque de récidive. De nouveaux médicaments arrivent par ailleurs sur le marché, dont le plus prometteur est le belzutifan (inhibiteur de facteur 2a induit par l'hypoxie), comme l'ont présenté Kotecha et al. Des polythérapies comme axitinib/pembro ou lenvatinib + pembrolizumab et lenvatinib + évérolimus ou sunitinib ont été étudiées pour évaluer l'OS et la PFS chez des patients RCC. Pour terminer, le Dr Gizzi a résumé la manière dont les patients doivent être traités sur la base des nouvelles informations. Dans le groupe de pronostic bon à intermédiaire, le principal effet est observé sur la mPFS et l'ORR, la meilleure combinaison de traitement étant l'association VGEF/IO. Pour le groupe de pronostic intermédiaire à mauvais, la question est de savoir s'il faut utiliser PD-1 + CTL4 ou PD-1 + VEGF. Chaque option a ses avantages et ses inconvénients. Dans le premier groupe, on peut s'attendre à une OS améliorée, une réponse durable, la possibilité d'arrêter le traitement et une bonne qualité de vie pendant le traitement de fond. Mais aussi à une faible PFS, une faible réponse et un plus grand nombre d'EI d'origine immunologique. Dans le groupe sous association VEGF, on s'attend à une OS améliorée, avec un pourcentage élevé d'ORR élevé et un faible pourcentage de PD, à une PFS plus longue et à moins d'EI d'origine immunologique, mais résultant en une attribution imprécise des EI et une toxicité chronique due à l'ITK.