Prise en charge multidisciplinaire du CBNPC oligométastatique

Les progrès enregistrés dans les thérapies anticancéreuses et les instruments diagnostiques ont conduit, ces dernières années, à une amélioration considérable des chances de survie des patients atteints d'un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) métastatique à un stade avancé. L'approche a elle aussi connu un changement radical, passant des soins purement palliatifs à des soins parfois curatifs. La maladie oligométastatique (MOM) était l'un des thèmes abordés lors de l'European Lung Cancer Congress 2023.

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La MOM est un état pathologique caractérisé par une constitution limitée de métastases (1), où les patients peuvent tirer bénéfice d'une thérapie ablative locale à visée curative. Les rapports d'incidence estiment que 25 à 50 % des patients CBNPC présentent une MOM. "Aujourd'hui, la maladie métastatique peut être vue comme un "spectre de virulence", explique la Pr Helena Linardou (oncologue médicale, Athènes). La stadification sur la base de l'état clinique, de l'imagerie, de l'histologie et de la biologie tumorale doit personnaliser le traitement. Le principal facteur pronostique dans la MOM est le nombre de métastases : moins il y en a, mieux c'est. Les métastases synchrones sont associées à un pronostic moins favorable que les métastases métachrones(2) mais, de la même façon, un mauvais état général et la présence de métastases dans différents organes, dans les ganglions lymphatiques ou dans le cerveau sont également liés à une survie réduite. "L'IRM, le PET-scan et le score de performance ECOG fournissent des informations importantes pour la concertation multidisciplinaire autour du plan de traitement," précise la Pr Linardou.La plupart des études montrent un avantage clinique (significatif) de la thérapie locale radicale dans la MOM. La chirurgie et la radiothérapie s'avèrent toutes deux efficaces et sûres, et elles peuvent être mises en place en parallèle. "La radiothérapie a connu de grandes améliorations technologiques au cours des dernières décennies. Il suffit de penser aux techniques d'imagerie avancées et à la radiothérapie stéréotaxique (alliant forte dose et haute précision). Les graves effets indésirables sont ainsi devenus très rares," se réjouit le Pr Niccolò Levra (radio-oncologue, Calabre).La meilleure façon de combiner la thérapie systémique et la thérapie ablative locale reste encore mal élucidée. "L'oncologue médical participe à la détermination du timing optimal des thérapies et de leurs objectifs thérapeutiques, comme le contrôle local ou la survie sans progression, témoigne le Pr Levra. À l'avenir, les biomarqueurs joueront aussi un rôle dans la sélection des patients atteints d'un CBNPC de stade IV éligibles à une radiothérapie."Le Pr Nan Wu (chirurgien thoracique, Pékin) souligne que "le traitement radical de toutes les lésions doit être à la fois réalisable sur le plan technique et pertinent sur le plan clinique, le tout moyennant une toxicité acceptable." Pour évaluer l'opérabilité et le pronostic d'un patient MOM, il est vivement conseillé d'examiner les ganglions lymphatiques médiastinaux par échographie endobronchique ou médiastinoscopie. Le choix entre chirurgie et radiothérapie dépend de divers facteurs. "Les arguments en faveur d'une prise en charge chirurgicale sont, par exemple, la présence de symptômes consécutifs à un effet de masse, une métastase osseuse assortie d'un risque élevé de fracture et la nécessité d'une vérification histologique d'une métastase."