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Selon James Gulley, à la tête des essais cliniques au NIH américain, les potentialités de l'immunothérapie sont immenses, surtout si ces thérapeutiques se combinent avec d'autres. Les avantages des vaccins et de l'immunothérapie sont évidents. Les réponses s'adaptent à la pathologie et offrent une mémoire, mais cette réponse est retardée par rapport à celles obtenues par des traitements plus conventionnels. De plus, l'immunothérapie et les vaccins requièrent un système immunitaire fonctionnel. Par ailleurs, les cellules immunitaires doivent pouvoir cibler précisément la tumeur et rester fonctionnelles dans l'environnement tumoral. Ce rôle peut être rempli par les lymphocytes T, par exemple, mais rappelons-nous, a insisté James Gulley, que ces cellules T sont elles-mêmes sous le contrôle d'autres types immunitaires comme les lymphocytes T régulateurs. Les vaccins thérapeutiques dans le cancer prostatique ont montré, selon des données rétrospectives, qu'ils étaient capables de ralentir la progression de la tumeur, ce qui pourrait signifier que la réponse vaccinale est bien adaptative et dynamique.Rendre les tumeurs plus sensibles Or, la réponse immunitaire peut être modulée par l'utilisation d'agents radioactifs. Ainsi le Samarium 153 (153Sm) (Quadramet®) agit sur les métastases osseuses de différents types de tumeurs. De plus, ce produit est capable de moduler le phénotype tumoral et d'augmenter la sensibilité aux lymphocytes T cytotoxiques. En combinant ces propriétés avec celles d'un vaccin thérapeutique - PSA-TRICOM® - Gulley et ses collègues ont obtenu une augmentation significative de la PFS avec une augmentation de 1,7 mois à 3,7 mois pour le traitement combiné ainsi qu'une amélioration du profil du PSA chez des patients présentant un cancer prostatique métastatique résistant à la castration. Par ailleurs, il existe aussi un fondement rationnel pour combiner immunothérapie et traitements hormonaux puisque le blocage des androgènes permet une régénération de cellules thymiques. Ceci a été mis à profit dans des expériences précliniques avec enzalutamide. La combinaison d'un vaccin et de l'enzalutamide a démontré sa capacité à augmenter de manière très significative la survie globale. Ainsi, l'enzalutamide combiné au sipuleucel-T de manière séquentielle a permis d'obtenir un taux de PSA indétectable pendant plus d'un an et demi chez des patients souffrant d'un mCRPC. Certains rêvent même, grâce à la combinaison des vaccins et des anti-androgènes, à guérir le cancer prostatique métastatique. Plusieurs études sont d'ailleurs en cours.Améliorer la réponse... Une autre approche est la combinaison d'un vaccin et d'un anti-CTLA4, comme l'ipilimumab. Ainsi, l'action de l'anti-CTLA4 permet d'activer d'une part les cellules T cytotoxiques et, d'autre part, les cellules T mémoire, tout en évitant une suppression de la réponse par les cellules T régulatrices. Les résultats obtenus par Madan (3) montrent une survie médiane de 34,4 mois pour les patients traités par la combinaison vaccin+antiCTLA4 versus 26,3 mois. Par ailleurs, 73,3% des patients sont encore en vie 24 mois après le traitement contre 53% dans l'autre groupe. Dans sa conclusion, James Gulley a insisté pour dire que ces thérapies combinées ne sont pas non plus dénués d'effets secondaires. C'est pourquoi les oncologues de demain " devront apprendre à gérer ce type de thérapies, à savoir quand les utiliser ou non et quand elles pourront être combinées avec d'autres standards de traitement. On verra donc émerger dans les prochaines années des immuno-oncologues... "