Ce type de thérapie a d'abord concerné des patients ayant reçu 2 traitements ou plus, mais les succès enregistrés lors des tentatives les plus anciennes et la démonstration de la persistance des performances à long terme ont vite fait se poser la question d'une utilisation plus précoce.
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Traitement de 3ème ligne,focus sur le long terme avec le suivi à 5 ans de ZUMA-1Pour les patients atteints de LBCL réfractaires traités par axicabtagene-ciloleucel (axi-cel) dans l'essai pivot ZUMA-1, les résultats du suivi à 5 ans (1) apportent d'excellentes nouvelles. Alors que pour les patients de ce type, l'espérance de vie moyenne était de l'ordre de 6 mois, il est rapporté un taux (IC 95%) de survie globale de 42,6% (32,8-51,9) pour l'ensemble des patients traités et même de 64,4% (50,8-77,1) pour ceux qui ont présenté une réponse complète. Par ailleurs, la médiane de survie globale n'est toujours pas atteinte. Ajoutons à ce palmarès déjà très élogieux que chez les sujets encore en vie à 5 ans, 92% n'ont reçu aucun traitement complémentaire depuis leur perfusion unique d'axi-cel, ce qui suggère fortement que l'on puisse parler de guérison. Traitement de 2ème ligne, données des phases 3 Deux études randomisées contrôlées de phase 3 présentées à Atlanta et mises en ligne simultanément sur le site du New England Journal of Medicine aboutissent à des résultats non concordants.L'étude ZUMA-7 (2) a concerné 359 patients porteurs d'un LBCL réfractaire ou rechutant moins de 12 mois après immuno-chimiothérapie de 1ère ligne. Il a été rapporté en session plénière un bénéfice conséquent de survie sans événement (EFS) chez les 180 patients du bras axi-cel par rapport aux 179 patients du bras soins classiques de 2ème intention (chimiothérapie et autogreffe). L'EFS à 2 ans est de 40,5% dans le bras axi-cel vs 16,3% dans le bras soins classiques. Dans le cadre d'un suivi médian de 24,9 mois, la médiane d'EFS (IC 95%) est de 8,3 mois (4,5-15,8) avec l'axi-cel vs 2 mois (1,6-2,8) avec les soins classiques (HR 0,398 ; p<0,0001) et les taux estimés d'EFS à 24 mois sont respectivement de 40,5% vs 16,3%.Lors de cette analyse, la médiane de survie globale n'était pas atteinte pour le bras axi-cel vs 35,1 mois pour les soins classiques.Ces résultats sont à mettre en parallèle avec un plus grand nombre de réponses tumorales objectives/complètes obtenu avec l'axi-cel, 83%/65% vs 50%/32% avec les soins classiques. Ils s'inscrivent par ailleurs dans un contexte de sécurité tout à fait acceptable, gérable et sans nouveaux signaux par rapport aux essais de 3ème ligne.Des événements indésirables de grade ≥3 liés au traitement ont concerné respectivement 155 (91%) et 140 (83%) patients et un décès lié au traitement a été rapporté pour respectivement 1 et 2 patients. Dans le bras axi-cel, un syndrome de libération de cytokines de grade ≥3 est survenu chez 11 (6 %) patients (délai médian d'apparition 3 j ; durée médiane 7 j) et des événements neurologiques de grade ≥ 3 chez 36 (21%) patients (durée médiane d'apparition 7 j ; durée médiane 8,5 j).Au total donc, des résultats qui penchent en faveur d'une utilisation précoce en cas de LBCL réfractaire ou en rechute précoce. A ce titre mentionnons les premiers résultats très encourageants de l'utilisation d'emblée explorée dans l'essai de phase 2 ZUMA-12 (cf encadré).En revanche, grande déception avec les données de l'étude BELINDA (3) qui utilisait le tisangenlecleucel (tisa-cel) chez des patients atteints de lymphomes non hodgkiniens agressifs (réfractaires ou progressant au cours des 12 mois suivant le traitement de 1ère ligne). Il a été rapporté en session Late Breaking que dans le cadre d'un suivi médian de 10 mois, ce traitement ne faisait pas mieux que les soins classiques de 2ème ligne en termes de survie sans événement (critère principal = absence de stabilisation ou progression à 12 semaines ou au-delà et décès) et de réponses tumorales. La médiane d'EFS est de l'ordre de 3 mois dans les deux bras et à la semaine 6, 25,9% des patients du bras tisa-cel avaient progressé vs 13,8% dans le bras soins classiques. Ces résultats sont aussi surprenants qu'inattendus car les essais de 3ème ligne ou plus avaient montré de meilleurs résultats cliniques que les traitements classiques. A noter d'ailleurs qu'environ la moitié des patients randomisés vers le bras soins classiques ont ultérieurement reçu le tisa-cel et que, chez ces patients, les résultats sont similaires à ceux des essais de 3ème ligne. Versant sécurité, un taux relativement élevé d'événements indésirables a été enregistré chez les patients des deux bras, mais globalement le profil de tolérance était similaire à celui observé au cours des études précédentes dans cette population de patients. Des événements indésirables mortels sont survenus chez 10 patients ayant reçu le tisa-cel et chez 13 ayant reçu les soins classiques de 2ème ligne. Les investigateurs avancent de nombreuses hypothèses pour tenter d'expliquer ce revers, notamment l'inhomogénéité de la population de patients (plus de haut grade et de score IPI ≥2 dans le bras tisa-cel), le long délai précédant l'administration du tisa-cel (médiane 52 j post-leucaphérèse) et le recours variable à la chimiothérapie et à l'autogreffe pré-thérapie cellulaire (bridging therapy) dans des conditions de vie réelle. Des analyses additionnelles visant à déterminer les facteurs ayant pu affecter les résultats sont en cours ou en passe de l'être.Pour l'heure, nous ne saurions trop recommander la lecture de l'éditorial mis en ligne le 14 décembre par le New England qui apporte plusieurs éclairages fort intéressants (DOI: 10.1056/NEJMe2118899). L'accès implique la création d'un compte qui offre chaque mois l'accès gratuit à 2 articles de votre choix. D'après les données présentées par Caron A Jacobson (1), Frederick L. Locke (2), Michael R. Bishop (3) Sattva S. Neelapu (4), ASH 2021.