À l'occasion de cette réunion annuelle virtuelle post-congrès, le Pr Jan Baptist Vermorken (UA & MOC, UZA) a abordé les exposés les plus intéressants concernant le cancer de la tête et du cou (HNC) du congrès 2020 de l'ASCO. La star de l'année est sans conteste le traitement d'induction.
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Pour ce qui concerne le carcinome épidermoïde (OC) de la cavité buccale et de l'oropharynx à un stade précoce, le Pr Vermorken a pointé les résultats de la première étude randomisée comparant la biopsie du ganglion sentinelle (SNB) à l'évidement cervical sélectif (END).1 L'efficacité était identique et la morbidité était réduite à court terme, mais identique après 12 mois par rapport à l'END. La SNB est donc également un traitement de référence pour l'OC. Chimioradiothérapie concomitante (CCRT) postopératoireLes patients à haut risque (arêtes de coupe positives et/ou extension extracapsulaire [ENE]) avec carcinome épidermoïde de la tête et du cou localement avancé (LA-HNSCC) reçoivent une chimioradiothérapie concomitante (CCRT) standard, c.-à-d. l'administration de cisplatine (CDDP) à haute dose toutes les trois semaines. L'inconvénient du traitement est sa toxicité élevée et les effets secondaires à long terme. Une étude multi-institutionnelle de phase 2/3, menée au Japon, a dès lors évalué la non-infériorité du CDDP 1x/semaine (40 mg/m2) + RT (66 Gy/33 Fr) vs CDDP toutes les 3 semaines (100 mg/m2) + RT (66 Gy/33 Fr) chez ces patients. 2 Après un suivi de 2,2 ans, aucune différence significative n'est apparue entre les deux bras en ce qui concerne la survie globale (le critère d'évaluation principal de l'étude). " La survie sans récidive était meilleure et la toxicité, moindre. Nous pouvons donc postuler qu'un schéma hebdomadaire à faible dose n'est pas moins bon dans le contexte postopératoire, " conclut le Pr Vermorken. Par ailleurs, le Pr Vermorken a fait référence à de nouvelles stratégies de désescalade pour le cancer oropharyngé lié aux HPV (HPV-OPC), dont une réduction de la dose/du volume de rayons, une chirurgie mini-invasive avec RT réduite et le rôle de la chimiothérapie d'induction (ICT). Une étude randomisée de phase 3 a ainsi démontré pour la première fois le bénéfice fonctionnel d'une IMRT épargnant la déglutition (< 50 Gy) par rapport à l'IMRT standard, sur un total de 112 patients (97% OPC, 83% HPV +).3 " Après 12 mois, il y avait un avantage de 7,2 points sur le score MDADI. En plus de cela, une amélioration s'observait dans d'autres domaines de déglutition, avec une augmentation de 25 % de patients à nouveau capables d'avaler normalement. " L'étude ECOG-ACRIN 3311 a évalué le traitement postopératoire réduit chez des patients p16+ OPC qui avaient subi une résection transorale primaire (TOS).4 Après la TOS, les patients à faible risque n'ont pas reçu de traitement et les patients à risque intermédiaire (résection étroite des arêtes tranchantes, 2 à 4 glandes positives, invasion périneurale, invasion lymphatique / vasculaire ou ENE ≤ 1 mm) ont été randomisés vers une IMRT 50 Gy/25FR ou une IMRT 60 Gy/30FR. La survie sans progression (PFS) à 2 ans était comparable pour les deux bras du groupe à risque intermédiaire (95 % pour le bras 50 Gy; 95,9 % pour le bras 60 Gy). " Les investigateurs ont conclu que, pour ce groupe à risque intermédiaire, la chirurgie transorale associée à une IMRT 50 Gy devra être comparée au traitement non chirurgical optimal (CCRT) dans une étude de phase 3." En ce qui concerne le rôle de l'ICT (dans le LA-HNSCC) en matière de désescalade de la toxicité totale liée au traitement, il est actuellement en pleine recherche. Pour le HPV-OPC, l'ICT peut constituer un outil de sélection en vue de la désescalade de la dose de RT. Une mise à jour de l'étude OPTIMA a ainsi été présentée au congrès de l'ASCO cette année.5 Cette étude a évalué une réduction de dose et de volume après une ICT (carboplatine + nab-paclitaxel) sur la base du risque clinique et de la réponse à l'ICT.6 Les patients à faible risque (≤ T3 et ≤ N2B et antécédents de tabagisme ≤ 10 paquets-années (PYH)) ont reçu, après 3 cycles d'ICT, un traitement déterminé sur la base de la réduction tumorale (≥ 50 % : RT à faible dose de 50Gy ; 30-50 % : CCRT à faible dose de 45Gy ; < 30% : CCRT de 75Gy). 73 % des sujets de ce groupe à risque avaient une réduction tumorale ≥50 %. De même, 73 % des patients à haut risque (T4/ ≥ N2C/ > 10 PYH) présentaient, après 3 cycles d'ICT, au moins 50 % de réduction tumorale et ont ensuite reçu une CRT de 45Gy. Les patients qui atteignaient une réponse < 50 % étaient mis sous CRT standard. " La mise à jour de cette étude a montré que 82 % des patients pouvaient recevoir un traitement de désescalade. Après 3 ans, 94 % étaient toujours en vie et la mise en place d'une sonde de gastrostomie était clairement corrélée à la dose d'irradiation. Pour les investigateurs, l'étape suivante consiste à associer chimiothérapie et immunothérapie pendant le traitement d'induction. " CheckRad-CD8 est une étude multicentrique de phase 2 conduite en Allemagne. Elle montre également des résultats très prometteurs pour l'ICIT (chimio-immunothérapie d'induction) dans le LA-HNSCC.7 Les patients ont reçu 1 cycle d'ICIT, composée de cisplatine, docétaxel, durvalumab et trémélimumab. Les lymphocytes CD8+ intratumoraux ont été dosés tant avant qu'après l'ICIT. En cas de réponse pathologique complète (pCR) ou d'augmentation d'au moins 20 % de la densité intratumorale de CD8+, les patients recevaient une radio-immunothérapie avec durvalumab/trémélimumab concomitant. Les patients sans augmentation étaient quant à eux mis sous CCRT standard. " Les résultats se sont révélés spectaculaires, avec un pourcentage de pCR de 47 % après 1 cycle d'ICIT. La réponse clinique complète était de 2 %, tandis que la réponse partielle se montait à 33 % et la réponse stable, à 35 %. Mais, au final, 74 % des patients ont pu continuer à recevoir la radio-immunothérapie, ce qui reste impressionnant, " insiste le Pr Vermorken. Qui plus est, le groupe avec une pCR s'est avéré avoir déjà une densité de CD8+ supérieure avant le traitement. La densité de CD8+ pourrait donc avoir une valeur prédictive. L'une des 3 études présentées par le Pr Vermorken dans le domaine du cancer du nasopharynx (NPC) était une mise à jour d'une méta-analyse de réseau de 28 études, laquelle a montré que, dans le LA-NPC, tant la chimiothérapie adjuvante (ACT) après CCRT que l'ICT avant CCRT sont supérieures à la CCRT seule.8 " Il se dessine actuellement une tendance selon laquelle l'ICT, suivie par la CCRT, est considérée plus intéressante que l'utilisation d'une ACT après CCRT. " Des chercheurs chinois ont en outre développé une nouvelle signature de 6 gènes en appui de la sélection des patients NPC qui tireront profit d'une ICT.9 Ce facteur était supérieur à d'autres facteurs tels que l'âge, le sexe, les stades T et N et l'ADN de l'EBV. Pour le NPC récidivant/métastatique, la mise à jour de la première étude randomisée de phase 3 concernant la CT systémique a montré la supériorité de l'association gemcitabine + cisplatine en 1re intention par rapport à l'association cisplatine + 5-FU'.10 Après que l' étude TPExtreme a souligné, l'an dernier, les résultats de survie encourageants pour le schéma TPEx (docétaxel, cisplatine, cétuximab) par rapport à EXTREME, les recherches se sont maintenant poursuivies dans le traitement de 2e intention.11 " Les données indiquaient que le schéma TPEx suivi d'une immunothérapie (IO) produisait essentiellement un meilleur résultat en termes de survie. Les investigateurs français suggèrent qu'un suivi s'impose, le schéma TPEx suivi d'une IO en 2e intention devant être comparé à la trithérapie pembrolizumab + platine + 5-FU'. " L'année dernière, l'étude de phase 3 KEYNOTE-048 a déjà montré les bénéfices de l'IO en 1re intention pour les patients avec R/M- HNSCC. 12 Dans chacun des bras de l'étude (pembro mono, pembro + PFU, Extreme), plus ou moins 50 % des sujets ont ensuite reçu un traitement de 2e intention. 13 La PFS2, déterminée à partir de la randomisation au début de l'étude jusqu'à la progression après un traitement de 2e intention, était meilleure pour tous les patients qui avaient reçu un schéma incluant le pembro en 1re intention. " L'étude n'était toutefois pas conçue pour comparer la chimiothérapie, suivie d'une IO en 2e intention, avec une chimio-immunothérapie concomitante en 1re intention. Cette comparaison devrait être examinée à l'avenir. " Pour terminer, le Pr Vermorken note que l'ablation locale peut être importante dans le traitement du R/M-HNSCC. Cela reçoit actuellement beaucoup d'attention dans la littérature dans le traitement des maladies oligométastatiques dans diverses tumeurs malignes et c'est quelque chose qui nécessite également une attention dans le cancer de la tête et du cou.