Lymphome à cellules du manteau chez les " jeunes " patients

Ce lymphome particulier affecte les adultes d'âge moyen, en particulier autour de 65 ans (extrêmes : 35-85 ans) avec une nette prédominance masculine (4 : 1). Il est dû à une translocation chromosomique t(11 ; 14) (q13 ; q32) qui juxtapose le gène CCND1 au gène codant pour la chaîne lourde des immunoglobulines. Il en résulte une expression anormalement élevée d'un régulateur du cycle cellulaire, la cycline D1, dans le noyau des cellules lymphomateuses.Les évolutions cliniques du lymphome à cellules du manteau sont hétérogènes. Les patients à haut risque ont une survie à 5 ans de seulement 20%. Les meilleurs résultats sont obtenus chez le sujet jeune avec une chimio-immunothérapie d'induction, suivie d'une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. L'intérêt de l'autogreffe avait été établi grâce à un essai randomisé du réseau européen publié en 2005.Cet essai, qui ne comportait en induction ni rituximab, ni cytarabine, avait démontré une amélioration de la survie sans progression (PFS) avec une consolidation par autogreffe (39 vs 17 mois) par rapport à un traitement d'entretien par interféron. Cette approche n'est plus de mise aujourd'hui. De plus, des traitements intensifs comportant de la cytarabine comme le R-hyperCVAD aboutissent à une PFS prolongée sans autogreffe. Enfin, des traitements ciblés (bortezomib, lenalidomide, ibrutinib) ont pu faire douter de la nécessité d'une induction agressive. Ainsi le bénéfice réel de l'autogreffe chez les sujets jeunes atteints d'un lymphome du manteau n'était pas clairement établi. D'où l'intérêt de la présente étude.L'impact de l'autogreffe sur la survie d'une importante cohorte de patients de moins de 65 ans a été examiné dans une étude rétrospective qui a inclus des malades éligibles à une autogreffe de cellules souches au moment du diagnostic. Ces patients avaient été en réponse complète ou partielle après traitement d'induction et l'autogreffe éventuelle avait été réalisée dans les 6 mois de l'induction. Sur 1029 patients inclus dans l'analyse finale, 64% (n=657) ont bénéficié d'une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. L'âge médian au moment du diagnostic était de 57 ans.Le traitement d'induction comprenait le CHOP chez 43%, un traitement intensif (hyper CVAD, maxi-CHOP, DHAP) chez 44%, et un traitement à base de bendamustine chez 11%. La meilleure réponse après induction était une réponse complète chez 76%. Du rituximab avait été administré à l'induction chez 95% des patients, et avait été donné en entretien chez 30% d'entre eux.Un suivi médian de 6,3 ans a montré que la PFS de la cohorte était de 5,2 ans et la survie médiane de 11,5 ans. La PFS et la survie globale (OS) étaient respectivement de 75 et 147 mois chez les patients qui avaient bénéficié d'une autogreffe, vs 44 et 115 mois chez ceux qui n'en avaient pas bénéficié. Le bénéfice sur la PFS est retrouvé dans tous les sous-groupes.L'OS n'a été améliorée que chez les patients avec un score MIPI ( Mantle Cell Lymphoma International Prognostic Index) de haut risque, ceux ayant reçu une induction par CHOP, ceux souffrant de lymphomes à morphologie blastoïde ou pléomorphe, et chez les patients qui n'ont pas reçu de cytarabine à l'induction. Pour les 36% de patients (n=372) qui n'ont pas reçu d'autogreffe, ce choix était celui de leur médecin (dans 67% des cas), leur choix personnel (18%), ou encore dû à un échec de mobilisation (3%). Une progression a été observée chez 224 d'entre eux, et, parmi eux, 64 ont été auto- ou allogreffés en 2e intension. La survie des patients ayant progressé a été significativement meilleure chez ceux qui ont été auto- ou allogreffés après la rechute.Chez les patients qui ont été autogreffés, la mortalité dans les 100 jours qui ont suivi la transplantation a été de 2%, l'incidence de syndrome myélodysplasique ou de leucémie aiguë myéloïde a été de 2,5% ( vs 1,3% chez les non-autogreffés, NS).