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L'actualisation des résultats de l'étude randomisée de phase III GETUG-AFU 16 plaide indiscutablement en faveur de l'intégration d'une courte hormonothérapie (6 mois de goséréline) associée à la radiothérapie dans la prise en charge des patients après prostatectomie radicale et qui font une rechute biologique.Dans le cadre d'un suivi médian atteignant 112 mois, Christian Carrie et al. 1 font état, chez les sujets bénéficiant de la combinaison des deux modalités, d'une majoration significative de 46% (HR 0,54 ; p<0,0001) de la probabilité de survie sans progression à 10 ans (53% pour les sujets à bas risque et 44% pour les sujets à haut risque) par rapport à la radiothérapie seule. Majoration significative également de la probabilité de survie sans métastase, respectivement 75% versus 69%.Les résultats de l'étude de phase III SPARTAN sont à la base de l'autorisation de commercialisation de l'apalutamide accordée en début d'année par l'EMA pour utilisation en combinaison avec la suppression androgénique pour diminuer le risque de métastases à distance des patients atteints de cancers de prostate résistants à la castration considérés comme à haut risque.L'histoire ne s'arrêtera pas là puisque les premiers résultats de l'étude de phase III TITAN présentés par Kim N Chi et al. 2 montrent que cette association de traitements s'avère également bénéfique chez les patients dont le cancer a déjà métastasé. Indépendamment de la charge métastatique et de l'existence ou non d'un traitement préalable par docétaxel, l'addition de l'apalutamide à la suppression androgénique s'assortit d'une amélioration de la survie sans progression radio-graphique. La survie globale a également été améliorée au point que le comité de pilotage indépendant de cette étude a recommandé la levée du double aveugle pour que tous les sujets du bras placebo puissent être placés sous apalutamide.Une analyse intermédiaire des données de l'essai de phase III EORTC-1333/PEACE III a montré chez les sujets atteints de cancer de la prostate résistant à la castration asymptomatique un risque de fracture à 1 an de 13% en cas de traitement par enzalutamide, mais de 37% chez les patients recevant également des injections mensuelles de radium-233. Ces données confirment donc pleinement celles de l'étude ERA 223 comparant abiratérone seule et abiratérone + radium et montrant chez les patients du bras abiratérone + radium une augmentation très importante des fractures (29% versus 11%) et des décès (35% versus 28%). Suite à cela, il a été décidé de rendre obligatoire la prescription d'agents de protection osseuse pour participer à l'étude EORTC-1333/PEACE III.L'analyse présentée par notre compatriote Bertrand Tombal et al. 3 concerne spécifiquement l'impact de cette prescription sur le risque osseux. Elle montre que l'administration systématique et continue d'acide zolédronique ou de dénosumab, démarrant au moins 6 semaines avant la première injection de radium-233, permet d'abolir complétement le risque de fractures. Chez les sujets recevant ce traitement de protection osseuse, il n'a pas été observé de fractures, ni dans le bras enzalutamide seul, ni dans le bras enzalutamide plus radium. Le message est simple, dans les cancers de prostate à un stade avancé, les complications osseuses sont fréquentes et il faut penser à protéger le squelette quel que soit le type de traitement mis en oeuvre.L'idée de combiner les anti-androgènes avec un inhibiteur de la synthèse androgénique pour éviter une possible réaction compensatrice négative est intellectuellement séduisante, mais ne semble pas justifiée. Les résultats de l'étude de phase III Alliance A031201 présentés par Michael J. Morris et al. 4 montrent en effet que l'ajout de l'acétate d'abiratérone à l'enzalutamide n'a aucun impact significatif sur la survie globale des patients ayant un cancer de prostate résistant à la castration métastatique, la médiane restant de l'ordre de 33 mois comme avec la monothérapie par enzalutamide. L'association est par ailleurs génératrice de plus d'effets secondaires de grade ?III et d'arrêts de traitement pour effets indésirables.Une idée qui est dans l'air depuis 5 à 6 ans en raison d'arguments précliniques est l'ajout de metformine au couple docétaxel + prednisone. Mais elle semble clairement ne rien apporter de positif. En veut pour preuve l'étude prospective multicentrique randomisée contrôlée de phase II TAXOMET, menée en France sur 99 patients atteints de cancer de prostate résistant à la castration métastatique et rapportée par Marc Pujalte Martin et al.5. Elle ne rapporte aucune différence significative entre la metformine et le placebo en termes de réponse du PSA, de réponses tumorales objectives, de survie sans progression clinique ou biologique, de survie globale et de qualité de vie, mais rappelle que la metformine peut donner des diarrhées.Last but not least, il est important de savoir que si le PSMA est le meilleur marqueur dont nous disposons, il n'est pas parfait. D'une part, il n'est pas aussi spécifique que son nom le laisse supposer et d'autre part, dans les stades avancés, jusqu'à 30% des cellules prostatiques peuvent ne pas l'exprimer. Cela peut bien évidemment avoir des conséquences fâcheuses pour les patients si l'on se fie aveuglément à ce marqueur pour apprécier la charge métastatique.Dans cette même communication émanant de l'équipe du laboratoire de Johann de Bono, Alec Paschalis et al. 6 ont montré que le PSMA était corrélé au grade de Gleason et donc à l'agressivité du cancer et également à la présence d'altérations des gènes de réparation de l'ADN. Ce qui suggère que les cancers qui expriment le PSMA pourraient être de bons répondeurs aux inhibiteurs de PARP.