C'est dans ce contexte que se situe le débat qui a opposé lors de l'EAU 2023 Rakesh Heer (Londres) et Morgan Roupret (Paris) dans le cadre d'une session "Game Changing" au sein d'une plénière consacrée au cancer de vessie localement avancé.

Point de départ du débat, l'essai randomisé PHOTO qui fait figure de trublion puisqu'il met en question le bénéfice apporté par le diagnostic photodynamique (PDD), technologie considérée comme la plus à même d'améliorer la qualité de la résection. Il s'agit d'un essai randomisé multicentrique britannique (22 centres), mené en ouvert qui a concerné des patients avec un premier diagnostic de suspicion de cancer de vessie non invasif à risque intermédiaire ou élevé de récidive. Ces patients ont été randomisés vers un bras résection transurétrale (TURBT) guidée par PDD ou vers un bras TURBT en lumière blanche. Le critère principal était le délai avant récidive à trois ans de suivi.

Les résultats de cet essai ont été publiés en septembre 2022 dans NEJM Evidence (Rakech Heer en est le premier auteur) et vont à l'encontre de l'opinion traditionnelle basée sur nombreux essais et revues systématiques et en quelque sorte avalisée par les directives de l'EAU qui mentionnent que l'addition du PDD à la cystoscopie à la lumière blanche peut améliorer la détection des tumeurs et diminuer le risque de récidive.

Dans PHOTO, après un suivi médian de 44 mois, le risque de récidive n'était pas différent entre les deux bras, HR 0,94 ; IC 95 % 0,69-1,28 ; p = 0,70. Il n'y avait pas non plus de différence significative entre les deux bras en termes de progression vers une forme invasive, de survie globale ou de mortalité spécifique et sans surprise l'analyse coût bénéfice indiquait un surcoût non compensé par de meilleurs résultats.

Autant de données susceptibles de remettre en question le dogme établi..., mais comme souvent le diable est dans les détails que Morgan Roupret a eu beau jeu de souligner.

Notamment que cet essai ayant inclus 538 patients base ses résultats sur les données de seulement 426 patients (d'où une analyse en intention de traiter modifiée). Le HR de 0,94 correspond à 86 récidives chez 209 patients dans le bras PDD vs 84 chez 217 patients dans le bras lumière blanche.

Autres points mis en exergue :

• Le manque de puissance statistique ; l'hypothèse de départ était une réduction de 30% des récidives à 3 ans basée sur la survenue de 214 événements or il n'y en a eu que 170

• Un déséquilibre entre les 2 bras en termes d'instillations adjuvantes de mitomycine C et de BCG chez les patients sans récidive.

• Une absence de renseignements sur l'expérience des opérateurs et sur la nature des équipement utilisés.

• Un recrutement quasi exclusif de sujets à risque intermédiaire (88%) faisant se poser la question de l'adéquation de la population à l'obtention de l'objectif recherché (seulement 8% de risque élevé et 13% de cancer in situ).

Autant de données qui ont fait conclure que les résultats de l'essai PHOTO avaient peu de chances d'avoir un impact sur les directives de l'EAU.

Comme souvent dans ce type de débat chacun campe sur ses positions et les étayent du mieux qu'il peut. L'avantage était ici plutôt du côté de Morgan Roupret alors qu'il nous soit au moins permis de dire que s'appuyer sur la revue Cochrane parue en décembre 2021 (TURBT en lumière bleu vs TURBT en lumière blanche) pour défendre son point de vue est un peu cavalier. On y mentionne clairement que la certitude des preuves est faible et qu'il est possible que d'autres travaux puissent changer les résultats.

C'est dans ce contexte que se situe le débat qui a opposé lors de l'EAU 2023 Rakesh Heer (Londres) et Morgan Roupret (Paris) dans le cadre d'une session "Game Changing" au sein d'une plénière consacrée au cancer de vessie localement avancé.Point de départ du débat, l'essai randomisé PHOTO qui fait figure de trublion puisqu'il met en question le bénéfice apporté par le diagnostic photodynamique (PDD), technologie considérée comme la plus à même d'améliorer la qualité de la résection. Il s'agit d'un essai randomisé multicentrique britannique (22 centres), mené en ouvert qui a concerné des patients avec un premier diagnostic de suspicion de cancer de vessie non invasif à risque intermédiaire ou élevé de récidive. Ces patients ont été randomisés vers un bras résection transurétrale (TURBT) guidée par PDD ou vers un bras TURBT en lumière blanche. Le critère principal était le délai avant récidive à trois ans de suivi.Les résultats de cet essai ont été publiés en septembre 2022 dans NEJM Evidence (Rakech Heer en est le premier auteur) et vont à l'encontre de l'opinion traditionnelle basée sur nombreux essais et revues systématiques et en quelque sorte avalisée par les directives de l'EAU qui mentionnent que l'addition du PDD à la cystoscopie à la lumière blanche peut améliorer la détection des tumeurs et diminuer le risque de récidive.Dans PHOTO, après un suivi médian de 44 mois, le risque de récidive n'était pas différent entre les deux bras, HR 0,94 ; IC 95 % 0,69-1,28 ; p = 0,70. Il n'y avait pas non plus de différence significative entre les deux bras en termes de progression vers une forme invasive, de survie globale ou de mortalité spécifique et sans surprise l'analyse coût bénéfice indiquait un surcoût non compensé par de meilleurs résultats. Autant de données susceptibles de remettre en question le dogme établi..., mais comme souvent le diable est dans les détails que Morgan Roupret a eu beau jeu de souligner. Notamment que cet essai ayant inclus 538 patients base ses résultats sur les données de seulement 426 patients (d'où une analyse en intention de traiter modifiée). Le HR de 0,94 correspond à 86 récidives chez 209 patients dans le bras PDD vs 84 chez 217 patients dans le bras lumière blanche. Autres points mis en exergue : • Le manque de puissance statistique ; l'hypothèse de départ était une réduction de 30% des récidives à 3 ans basée sur la survenue de 214 événements or il n'y en a eu que 170• Un déséquilibre entre les 2 bras en termes d'instillations adjuvantes de mitomycine C et de BCG chez les patients sans récidive.• Une absence de renseignements sur l'expérience des opérateurs et sur la nature des équipement utilisés.• Un recrutement quasi exclusif de sujets à risque intermédiaire (88%) faisant se poser la question de l'adéquation de la population à l'obtention de l'objectif recherché (seulement 8% de risque élevé et 13% de cancer in situ).Autant de données qui ont fait conclure que les résultats de l'essai PHOTO avaient peu de chances d'avoir un impact sur les directives de l'EAU.Comme souvent dans ce type de débat chacun campe sur ses positions et les étayent du mieux qu'il peut. L'avantage était ici plutôt du côté de Morgan Roupret alors qu'il nous soit au moins permis de dire que s'appuyer sur la revue Cochrane parue en décembre 2021 (TURBT en lumière bleu vs TURBT en lumière blanche) pour défendre son point de vue est un peu cavalier. On y mentionne clairement que la certitude des preuves est faible et qu'il est possible que d'autres travaux puissent changer les résultats.