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Les enfants deviennent spontanément 'propres' la nuit entre 18 mois et six ans. À l'âge de six ans, près de 90% des enfants sont spontanément devenus propres. Les experts flamands/belges estiment donc qu'il est judicieux de chercher de l'aide si l'énurésie nocturne persiste à six ans. "Cet âge varie d'un pays à l'autre", explique le Pr An Bael, chef du service de Pédiatrie au ZNA à Anvers. "Aux Pays-Bas, la barre est fixée à sept ans. Cette différence s'explique en partie par des raisons sociétales: dans notre pays, les enfants vont à l'école primaire pour la première fois à l'âge de six ans, alors qu'aux Pays-Bas, c'est à sept ans. Aux États-Unis, les médecins recommandent de consulter pour l'énurésie dès l'âge de cinq ans. Cette (ces) recommandation(s) est (sont) justifiée(s): le pourcentage d'enfants qui deviennent encore propres la nuit diminue fortement à partir de l'âge de cinq ans. À partir de six ans, il est encore plus faible." On estime que 0,5% à 2% des adultes sont incontinents la nuit. Le Pr Bael souhaite clarifier les concepts d'énurésie nocturne primaire et secondaire: "Il peut arriver qu'un enfant de trois ou quatre ans soit propre la nuit, mais qu'il recommence à faire pipi au lit à la suite d'un événement marquant. L'exemple classique est la naissance d'un petit frère ou d'une petite soeur. Nous ne nous prononcerons pas ici sur le mécanisme sous-jacent de cette 'rechute'. Il est toutefois important de noter que nous ne parlons pas d'énurésie nocturne secondaire dans ce cas. En effet, à ce jeune âge, l'imprégnation du mécanisme d'apprentissage de la propreté nocturne est encore incomplète. Il s'agit donc simplement de la déstabilisation d'une acquisition encore fragile, qui se résoudra probablement de façon spontanée. En réalité, on ne dit avec certitude qu'un enfant est propre la nuit que lorsqu'il a été propre pendant six mois d'affilée à partir de l'âge de six ans. Si cet enfant recommence à faire pipi au lit disons un an plus tard, ce n'est qu'à ce moment-là que l'on parle d'énurésie nocturne secondaire. L'implication directe est qu'un enfant souffre d'énurésie nocturne primaire si, après l'âge de six ans, il n'a jamais eu une période continue de six mois de propreté. Dans cet exposé, je me limiterai à la forme primaire."Dans l'énurésie nocturne primaire, le cerveau ne détecte pas suffisamment le stimulus mictionnel émanant d'une vessie (presque) pleine pendant le sommeil. Un cerveau mature détecte ce stimulus mictionnel pendant le sommeil et envoie inconsciemment un signal à la vessie pour retarder la miction. La vessie se calme alors et n'envoie un nouveau stimulus mictionnel qu'après un certain temps, répétant ainsi le processus. Si le stimulus devient trop fort, l'enfant ou l'adulte se réveille et va aux toilettes. Ce mécanisme se situe au coeur du problème, mais chez la plupart des enfants atteints d'énurésie nocturne primaire, il y a au moins un autre facteur en jeu, comme une vessie trop petite, une vessie hyperactive ou une production d'urine anormalement élevée pendant la nuit. Ces facteurs supplémentaires ont à leur tour une cause sous-jacente. Un exemple est la constipation, où le segment distal de l'intestin pousse contre la vessie, ce qui la rend beaucoup plus active. Si l'examen de l'enfant révèle l'un de ces facteurs supplémentaires, on parle d'énurésie nocturne non monosymptomatique, par opposition à la forme monosymptomatique, où seule la reconnaissance par le cerveau du stimulus de la miction est trop faible. "Si ces facteurs supplémentaires n'existaient pas, beaucoup plus d'enfants deviendraient spontanément propres", commente An Bael. La manière exacte dont la structure du sommeil affecte la reconnaissance du stimulus mictionnel fait l'objet de discussions. Une hypothèse un peu plus ancienne indique que les enfants atteints d'énurésie nocturne ont un sommeil (trop) profond, ce que certains parents confirment également. Cependant, les études montrent très clairement que la plupart des enfants qui font pipi au lit passent justement la majeure partie de la nuit dans un stade de sommeil plus superficiel que ce qui est observé dans la population contrôle, mais qu'ils ne peuvent pas se réveiller de ce stade de sommeil. Les adultes rapportent parfois que leur énurésie a disparu à la puberté. "Pendant la puberté, la structure du sommeil se modifie et d'importants changements hormonaux se produisent, mais les études n'ont jamais pu démontrer que ces facteurs affecteraient la reconnaissance du stimulus mictionnel. En tant qu'experts, nous pensons plutôt qu'il s'agit d'une évolution spontanée vers une meilleure reconnaissance du stimulus, chez des individus qui étaient déjà propres certains jours de la semaine et qui avaient donc déjà une relativement bonne reconnaissance du stimulus. La puberté est une période assez longue, entre 12 et 18 ans. Il s'agit donc probablement d'une question de probabilités", explique le Pr Bael. Le seul traitement qui agit sur la reconnaissance du stimulus est l'alarme stop-pipi. C'est donc le traitement de premier choix pour l'énurésie. Cette méthode est particulièrement utile chez les enfants qui font pipi au lit toutes les nuits, ce qui indique une reconnaissance du stimulus pour ainsi dire inexistante. L'alarme stop-pipi est efficace, mais il est important de l'utiliser correctement. "Nous savons que le taux de réussite de cette alarme est plus élevé si l'on traite d'abord des facteurs tels qu'une petite vessie, une vessie hyperactive ou une production nocturne accrue d'urine", explique-t-elle. "Prenons le cas d'un enfant de six ans qui fait pipi au lit et qui mouille encore son slip pendant la journée. Cela indique une vessie hyperactive et dans ces circonstances, l'alarme ne suffira pas à traiter l'énurésie. C'est pourquoi nous recommandons aux praticiens qui s'occupent d'enfants qui souffrent d'énurésie nocturne de procéder au moins à une anamnèse approfondie et à un examen physique minutieux avant d'instaurer un traitement. Les parents se concentrent souvent sur l'énurésie nocturne, mais oublient de mentionner l'incontinence diurne et le besoin urgent d'uriner pendant la journée, parce que ce problème est considéré comme relativement peu important. Il convient donc d'investiguer. L'enfant a-t-il des pertes d'urine limitées pendant la journée? A-t-il besoin de quitter la classe de toute urgence pour aller aux toilettes? Et qu'en est-il de la défécation? En d'autres termes, en tant que médecin, essayez de savoir si vous avez affaire à une énurésie nocturne primaire monosymptomatique avant d'instaurer un traitement.""En tant que médecins, nous devons pouvoir utiliser notre expertise clinique. Très régulièrement, nous recevons à notre consultation des enfants qui consultent pour des problèmes d'énurésie et qui, à l'examen clinique, présentent une vulve ou un pénis rouge et irrité. Des organes génitaux rouges peuvent indiquer des fuites d'urine le jour et/ou la nuit. Ces enfants peuvent avoir des douleurs lors de la miction, ce qui les pousse à se retenir d'uriner et à activer fortement leur vessie. Ils se trouvent donc probablement dans un cercle vicieux qui entretient une vessie hyperactive.""À la palpation de l'abdomen, il est possible de sentir des fécalomes. Le spina bifida occulte est moins fréquent dans la première ligne, mais reste un diagnostic pertinent. Il faut y penser chez les enfants qui présentent des infections urinaires récurrentes et une incontinence, qui ne s'accompagne généralement pas d'énurésie nocturne, à quelques rares exceptions près. Le seul indice est parfois un creux ou un véritable affaissement au niveau du sacrum. Parfois, le sacrum n'est même pas constitué - à la palpation, on ne sent pas de structure osseuse.""En outre, nous préconisons de surveiller la pression artérielle et les urines. Fondamentalement, les facteurs favorisant l'énurésie nocturne sont liés à la fonction vésicale et non à la fonction rénale. Néanmoins, l'évaluation de la fonction rénale est une démarche peu contraignante. Outre le dysfonctionnement rénal (pression artérielle et protéinurie), une bandelette peut également révéler d'autres pathologies, telles qu'une infection urinaire ou un diabète de type 1."Si cet examen clinique révèle la présence d'une énurésie nocturne primaire monosymptomatique, on peut en principe commencer à utiliser une alarme stop-pipi. Il est important que les parents et l'enfant soient motivés et correctement informés. Il faut éviter qu'ils n'obtiennent pas le résultat escompté en raison d'une mauvaise utilisation de l'alarme et qu'ils rejettent alors la technique. Ce point sera expliqué plus en détail dans l'article suivant.