Dr Jacques de Toeuf
Dr Jacques de Toeuf
Vice-président de l'Absym
Opinion

02/05/18 à 16:09 - Mise à jour à 16:07

Réflexion sur les forfaits d'honoraires médicaux (2)

Le forfait constitue un modèle de paiement inclusif d'une activité comportant plusieurs composantes, par exemple de multiples actes prestés au cours d'une session diagnostique ou thérapeutique sont payés par un seul montant identifié par un code ou un pseudo code spécifique.

Réflexion sur les forfaits d'honoraires médicaux (2)

Les finalités du forfait varient : réduction de la consommation des actes pour une activité définie, mais aussi couverture de frais fixes ou variables liés à une activité médicale.

Le contenu et les modes de calcul varient selon les disciplines médicales et les objectifs poursuivis.

C'est ainsi qu'on reconnaît différentes situations, qui connaît chacun des modes de calcul spécifiques.

Parmi les forfaits à finalité de réduction de consommation, on trouve la biologique clinique : le forfait ambulatoire calculé selon le prix de la prescription des différents actes inclus dans l'activité forfaitaire, le forfait hospitalier dont les prix sont calculés en fonction de la pathologie (de façon très peu précise) et de l'encadrement en biologiste et des services rendus par le service de biologie à l'hôpital. En radiologie, il y a en ambulatoire un forfait calculé selon le prix moyen de la prescription dans différentes composantes de recherche diagnostique et une consultance. A l'hôpital une consultance et le forfait est calculé selon les pathologies sur un modèle proche des APR-DRG, et d'une consultance. Ces deux types de forfait connaissent un calcul de la valeur du forfait établie au travers de la distribution statistique des dépenses connues pour l'activité concernée et pour la pathologie, de façon très sommaire, recalculé tous les ans. Les montants de ces forfaits sont revus chaque année en fonction des budgets déterminés par les autorités.

Couvrir des frais

Le deuxième type est le forfait dont la finalité consiste à couvrir des frais fixes ou variables.

On y trouve :

- les honoraires de disponibilité du généraliste et du médecin spécialiste hospitalier dans un cadre de garde - continuité des soins. Le prix est fonction du budget alloué et du nombre de prestations recensées.

- Le forfait accréditation est une partie de la rémunération liée à cette qualification particulière.

- Le forfait DMG au départ a connu un prix en fonction du budget disponible. Ce prix est depuis lors, de façon régulière, indexé et augmenté en fonction des politiques choisies par les ministres de la santé et bien entendu des budgets disponibles. D'autres subsides existent en médecine générale, comme les subsides à l'usage de l'IT et à la pratique. Ils sont inclus dans le DMG. Là encore, les montants sont définis en fonction des budgets et du nombre de prestataires concernés.

- Il en va de même pour Impulseo, aujourd'hui confié aux régions.

- Il faut noter qu' ici le dispositif varie selon les politiques suivies. On conditionne, par exemple, l'attribution du forfait à un contenu défini du dossier médical, à un usage des technologies IT, à un nombre minimum de contacts-patient/an, etc.

Conflits d'intérêt

Les risques liés à l'existence de forfaits sont certainement la standardisation opposable des contenus en particulier pour tous les forfaits qui n'ont pas pour finalité de réduire la quantité de consommation, et les obligations d'économies imposées aux prestataires pour bénéficier du forfait, liées aux conditions économiques. C'est ainsi qu'on voit apparaître un lien entre le forfait d'accréditation ou le forfait DMG avec la réalisation d'économies sous forme, par exemple, de prescription de médicament bon marché, de réduction de l'usage de CT Scan, etc. Il paraît évident aux yeux de tout observateur que ces limitations sont porteuses de conflits d'intérêts entre le médecin désireux de pouvoir bénéficier du forfait tel que conçu au départ et le fait que pour en bénéficier, il doive priver le malade d'un certain nombre d'actes ou d'activités dont il estimerait qu'elles sont nécessaires et qu'il ne prescrirait ou ne presterait plus en raison de la contrainte économique.

Autre risque potentiel : la nature des prestations incluses dans le forfait, définie par l'autorité, applicable à tous les bénéficiaires, devient normative. Par ex., un trajet de soins ne peut contenir des prestations non incluses dans la norme, aucune autre prestation n'est facturable. Comme les montants attribués aux forfaits sont motivés par les budgets autorisés, un rationnement s'instaure, quantitatif ou qualitatif.

La menace est donc surtout liée à l'usage prescriptif que l'autorité fera des forfaits, et concerne tous les médecins désireux de conserver une marge de liberté de pratique.