Nouvelles avancées sur le front de la stérilité masculine

Or, si, en Europe, 15 à 20% des couples en âge de procréer rencontrent des problèmes de stérilité, 40% sont en fait à recherche du côté du géniteur en puissance. Pas de panique cependant car la recherche progresse à grands pas comme le démontrent les nombreuses études innovantes présentées lors d'une session spéciale de l'édition 2019 de l'EAU consacrée aux dernières avancées en matière de stérilité masculine et ce, tant pour mieux en comprendre les mécanismes que pour la traiter via le développement de techniques de pointe inédites. La fragmentation de l'ADN du spermatozoïde est une cause fréquente mais encore peu connue de stérilité masculine. Comme son nom l'indique, ce terme fait référence à des ruptures ou des lésions au sein du matériel génétique du spermatozoïde. Plus le nombre de ces lésions est élevé moins l'intégrité du matériel génétique et les probabilités de mener à terme une grossesse seront élevées. En effet, il est prouvé que la qualité du génome paternel intervient aux différentes étapes de la fécondation et, surtout, du développement embryonnaire très précoce soit dès le stade à huit cellules au troisième jour post fécondation. Parmi les nombreuses causes responsables de cette fragmentation, on retiendra principalement les infections, la leucocytospermie (présence anormalement élevée de globules blancs dans le sperme), la qualité de l'alimentation, le tabagisme, la toxicomanie, un âge avancé (> 45 ans) et le varicocèle. Ce type d'anomalie ne peut être détectée via un spermogramme traditionnel lequel renseigne sur la concentration du sperme en spermatozoïdes, sur leur mobilité ou leur morphologie mais pas sur l'intégrité structurelle de leur ADN. Pour cela, il faut recourir aux tests TUNEL ou COMET pour évaluer le taux de fragmentation de l'ADN spermatique, un test auquel ont recouru des investigateurs anglais pour comparer le niveau de fragmentation de l'ADN spermatique entre sperme de patient stérile obtenu par éjaculation ou par ponction directe dans le testicule et sperme éjaculatoire de patient fertile (1). Leur hypothèse de départ étant que le long cheminement du sperme et les contraintes physiques subies lors de l'éjaculation augmenterait le risque de fragmentation de l'ADN chez les sujets stériles et que le ponctionner directement à la source avant injection intracytoplasmique dans le cadre d'une procédure de FIV en améliorerait le taux de réussite.Fragmentation ADN: mieux vaut se servir à la source en vue d'une PMAPour vérifier leur hypothèse, nos confrères anglais ont prélevé des échantillons de sperme ponctionné en direct dans les testicule et de sperme obtenu par éjaculation auprès de 59 hommes infertiles en échec de plusieurs tentatives de FIV et chez qui un taux élevé de fragmentation de l'ADN du sperme (> 40%) avait été constaté. Ils les ont ensuite comparé, via le test COMET, aux échantillons de sperme de 76 sujets fertiles obtenus par éjaculation. A leur grande et heureuse surprise, ils ont constaté que le sperme des patients stériles, lorsqu'il est ponctionné directement à la source, présente un taux quasi équivalent de fragmentations d'ADN que le sperme des patients fertiles (18% vs 14,8%, différence non significative). Avec un taux de fragmentation de l'ADN spermatique de 40%, le sperme éjaculé des patients stériles est donc bien de qualité significativement moindre. Le constat selon lequel l'ADN du sperme ponctionné directement dans les testicules des patients stériles est d'aussi bonne qualité que celui des patients fertiles obtenu lors d'une éjaculation pourrait conduire à privilégier la ponction testiculaire comme solution afin d'améliorer la réussite des FIV chez les couples en échec. La prochaine étape sera de démontrer, dans le cadre d'une étude clinique, que le recours au sperme directement prélevé au niveau des testicules augmente bien les chances de procréation et ce, à condition, que d'autres causes de stérilité ne soient pas présentes ou soient prise en charge. Mais, quoi qu'il en soit, c'est bien dans cette direction que la recherche s'oriente à présent.Les infections constituent une cause importante de stérilité masculine. Si on pense surtout aux oreillons, on néglige encore trop souvent le risque constitué par les infections à HPV chez les garçons en terme de cancer anal ou du pénis mais aussi de stérilité. Une équipe de chercheurs italiens s'est fixé comme objectif d'évaluer l'impact de la présence d'une infection génitale à HPV sur les paramètres du sperme (concentration, vélocité et morphologie des spermatozoïdes) ainsi que sur le taux de fragmentation de l'ADR des spermatozoïdes auprès de 729 patients consultant pour problème d'infertilité (2). Sur l'ensemble de cette population, 15,5%, soit 113 patients, présentaient une infection génitale à HPV, principalement les génotypes 16-43-56-42. Dans la majorité des cas, il s'agissait de HPV à haut risque, responsable de lésions précancéreuses pouvant mener au cancer, présent chez 78 des 113 patients HPV+ vs 35 sur les 113 patients porteurs de HPV à faible risque responsables, lui, de condylomes ou de verrues génitales. Les résultats montrent que la présence d'une infection par HPV, surtout s'il s'agit d'un génotype à haut risque, réduit significativement la vélocité des spermatozoïdes et augmente tout aussi significativement le taux de fragmentation de l'ADN. Des résultats qui soulignent l'importance de toujours bien rechercher la présence d'une infection à HPV et du génotype de cette dernière lors de la mise au point d'une infertilité primaire chez l'homme. Cette étude apporte aussi son soutien à la vaccination contre le HPV chez les garçon en soulignant l'impact négatif de ce type d'infection sur la fertilité du futur adulte. Comme quoi il n'y a pas que le risque de cancer chez le garçon en lien avec cette infection génitale fréquente.Du côté de Montpellier et Nîmes, des investigateurs français se sont intéressés aux conséquences potentielles d'une infection génitale à HPV chez l'homme et/ou la femme sur le succès final d'une procréation médicalement assistée (PMA) c'est-à-dire sur la naissance à terme d'un enfant vivant et ce au travers d'une étude prospective menée sur une cohorte de 350 couples ayant eu recours à une technique de PMA pour cause de stérilité et dont l'un ou les deux membres étaient porteurs d'une infection génitale à HPV (3). Première étape, évaluer la présence d'une infection à HPV chez ces couples. Elle est retrouvée chez 27% des femmes et 14,43% des hommes. Seconde étape, attendre neuf mois et comparer le taux de naissance à terme d'enfants vivants conçus par technique de PMA au sein de trois groupes distincts. Le premier groupe comparatif concerne les femmes HPV + et HPV - avec respectivement 21,5% et 27,4% d'enfants vivants, pas de différences significatives puisque p= 0.03. Le second groupe rassemble les pères HPV + et HPV - avec respectivement 36,6% et 28,2% d'enfants vivants, à nouveau pas de différence puisque p= 0.02. Enfin, le troisième groupe a comparé des couples dont tous les deux sont HPV+ à des couples tous deux HPV- avec respectivement 23,7% et 30,2% d'enfants vivants nés à terme, à nouveau pas de différence significative puisque p= 0.02. Conclusion de cet essai clinique, la présence d'une infection par HPV chez l'homme et/ou la femme, même s'il s'agit majoritairement d'un génotype à haut risque, ne constitue pas un facteur de risque d'échec d'une PMA. La plupart des cas de stérilité masculine sont liés à un défaut de la spermatogenèse comme l'azoospermie ou absence de spermatozoïdes au spermogramme telle qu'on en voit en cas de syndrome de Klinefelter (XXY), d'absence congénitale de testicule, de cryptorchidie, de séquelles d'orchite des oreillons, d'hypogonadisme hypophysaire, de carences nutritionnelles, de chimiothérapie ou d'irradiation pour un cancer, de fièvre prolongée, d'exposition prolongée à la chaleur ou d'intoxication par alcool, marijuana, testostérone exogène, etc. Mais cette azoospermie peut aussi avoir une origine mécanique sous forme d'une obstruction des canaux déférents, la voie royale qui conduit les spermatozoïdes de l'épididyme (où ils terminent leur maturation et où ils sont stockés) vers l'extérieur lors de l'éjaculation. Cette obstruction peut être congénitale par aplasie mais le plus souvent elle est soit idiopathique, soit la conséquence d'un traumatisme comme une torsion testiculaire, un hématome intratesticulaire, une blessure de l'artère spermatique voire une infection dont l'inflammation chronique peut entraîner l'obstruction du canal déférent par fibrose. Pour palier à cette obstruction et traiter ainsi la stérilité, on peut procéder à une ponction testiculaire ou au niveau de l'épididyme pour récolter des spermatozoïdes qui seront ensuite utilisés pour une PMA classique ou par injection intracytoplasmique de spermatozoïde.Depuis quelques années, une nouvelle option est disponible grâce aux progrès de la microchirurgie et à l'habilite de chirurgiens hautement expérimentés. Il s'agit de la vaso-épididymiostomie uni- ou bilatérale laquelle consiste en une anastomose entre l'épididyme et le canal déférent. Une équipe anglaise a procédé à l'évaluation rétrospective de cette technique auprès de 129 patients de leur service dont l'obstruction était principalement d'origine idiopathique, post vasectomie ou traumatique et iatrogène (4). Au total, 56% des patients ont retrouvé une perméabilité suffisante laquelle est maximale trois mois après intervention puis tend à diminuer un peu à compter du sixième mois et 12,5% sont devenus effectivement parents. Comme il s'agit d'une intervention hautement technique, il est important que le patient soit bien informé au préalable du fait que le résultat n'est jamais assuré, ceci afin d'avoir des attentes réalistes. Dans ce contexte, il est important de noter que selon les conclusions de cette étude, un âge jeune, < 35 ans, et la présence d'une importante quantité de spermatozoïdes mobiles dans le liquide épididymaire prélevé durant l'intervention constituent deux facteur prédictifs d'une bonne perméabilité du canal déférent dans les suites de l'intervention.Réf: 1) Vyas L. et al. Poster Session 18, Poster 247, EAU, 2019, Barcelone, 16/03/2019.2) Boeri L. et al. Poster Session 18, Poster 245, EAU 2019, Barcelone, 16/03/2019.3) Monforte M. et al. Poster Session 18, Poster 244, EAU 2019, Barcelone, 16/03/20194) Chiriaco G. et al. Poster Session 18, Poster 255, EAU 2019, Barcelone, 16/03/2019.