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Quels ont été les temps forts en matière d'immunothérapie ?Pr Lore Decoster : " Il y en a eu plusieurs. Les résultats de suivi de l'étude Keynote-024, par exemple, étaient inédits : le pembrolizumab en monothérapie en 1re ligne a entraîné un allongement significatif de la survie sans progression (PFS) et de la survie globale (OS), chez les patients atteints d'un NSCLC avancé, ayant une expression de PD-L1 ? 50%, comparativement à la chimiothérapie. 43,7% des patients du groupe pembro étaient encore en vie après 3 ans, contre 24,9% du groupe chimio. C'est un grand pas en avant. Pour la première fois, nous avons des patients en suivi prolongé.Dans l'étude Keynote-001 de phase I, le pembro en 1re ligne a également donné de bons résultats, avec une survie à 5 ans de 29,6% chez les patients atteints d'un NSCLC localement avancé/métastasé, ayant une expression de PD-L1 ? 50%.Dans l'étude IMpower110, la survie des patients atteints d'un NSCLC ayant une expression de PD-L1 élevée a été significativement augmentée de 7,1 mois avec l'atézolizumab (atézo) en monothérapie en 1re ligne, vs chimiothérapie.L'étude Checkmate 227 s'avère aussi intéressante, mais complexe. Le nivolumab et l'ipilimumab y ont été combinés en 1re ligne chez des patients souffrant d'un NSCLC récidivant/métastasé, ayant une expression de PD-L1 ? 1%. La mOS et de la durée médiane de réponse ont été significativement allongées vs nivolumab en monothérapie et vs chimiothérapie. En Belgique, cette combinaison n'est pas encore remboursée pour le cancer du poumon, mais cela ne saurait tarder. Et nous serons peut-être confrontés à un dilemme majeur pour les patients avec un PD-L1 ? 1 % et ? 50 %. En effet, la charge tumorale mutationnelle (TMB) n'est pas un bon facteur discriminant, et il n'existe pas de comparaison directe avec le pembro ou avec pembro + chimio. La toxicité jouera également un rôle. Les résultats sur la survie à long terme seront intéressants, mais en attendant, nous devrons traiter le patient en fonction de son état, pour autant qu'un remboursement soit accordé.L'étude de phase III IPSOS, récemment clôturée, comparant l'atézo à une mono-chimiothérapie ne fait pas encore partie des temps forts, mais mérite d'être suivie. Ses résultats seront intéressants pour les patients plus fragiles atteints d'un NSCLC localement avancé/récidivant/métastasé, qui n'entrent pas en ligne de compte pour un doublet de chimiothérapie à base de platine. "A-t-on également enregistré des progrès en matière de thérapies ciblées ?" Lors de l'ESMO, les résultats finaux relatifs à l'OS de l'étude FLAURA de phase III ont été présentés ; ils signifient à mon sens que l'osimertinib constitue le traitement de 1re ligne standard en cas de NSCLC non squameux avec mutation de l'EGFR. On a assisté à un allongement significatif de la mPFS et de la mOS, par rapport aux TKI de 1re génération, l'erlotinib et le géfitinib ; la qualité de vie était meilleure, il y avait moins de toxicités de grade III-IV, et ce produit pénètre mieux la barrière hémato-encéphalique, ce qui lui permet d'être plus efficace sur les métastases cérébrales.En outre, deux nouveaux TKI ont fait leur apparition pour les insertions de l'exon 20 : le poziotinib et le TAK-788, qui ont déjà donné de belles réponses (de l'ordre de 40-45 %) dans des études de phase précoce. Ce sujet ne doit pas être perdu de vue.Enfin, ce qui m'a réellement époustouflée, ce sont les premiers résultats prometteurs chez les patients avec une mutation KRAS. Jusqu'à présent, ils étaient considérés comme impossibles à cibler, mais une première étude chez l'homme a récemment testé l'AMG-510, un inhibiteur spécifique de KRAS (G12C), sur tous les types de tumeurs présentant cette mutation. Lors du WCLC de cette année, l'analyse de sous-groupe a été présentée pour le NSCLC, affichant un taux de réponse sans précédent de près de 50%. "Y a-t-il des nouveautés concernant les carcinomes pulmonaires à petites cellules ?" L'an dernier, l'étude IMpower133 a montré une amélioration significative de la mOS et de la survie à 1 an après l'ajout d'atézo à l'association étoposide + carboplatine (EP), vs placebo + EP. Cette année, nous avons obtenu des résultats similaires dans l'étude CASPIAN, avec l'association durvalumab + étoposide + carboplatine ou cisplatine en 1re ligne pour un SCLC étendu. Le problème est cependant que seul un très petit groupe en tire des bénéfices, et que nous n'avons pas encore de biomarqueur pour le moment.En 2e ligne, nous avons atteint de très bons résultats avec la lurbinectédine dans une étude de type 'Basket' de phase II, avec un taux de réponse de 45%. "Que pouvons-nous escompter dans les années à venir ?" Notre plus grand problème concerne la résistance, tant à l'immunothérapie qu'aux thérapies ciblées. Une prochaine étape importante consistera dès lors à examiner les mécanismes de résistance et les solutions possibles. Je pense en outre que nous devons nous pencher davantage sur le microenvironnement, car il joue également un rôle. Nous allons également davantage personnaliser les traitements.À l'avenir, nous identifierons peut-être encore de nouvelles mutations ou développerons de nouvelles molécules. Nous nous intéresserons toujours à des groupes plus spécifiques (plus petits). Cette année, par exemple, des inhibiteurs RET sélectifs sont apparus, et le taux de réponse s'élève à 60-70 %.Nous pouvons également attendre les résultats de nombreuses études, comme FLAURA2, qui compare l'osimertinib à l'osimertinib + chimio. Par ailleurs, pour les NSCLC de stades précoces, des études en cours avec une chimiothérapie néoadjuvante semblent prometteuses. "