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Pour chaque combinaison, on a examiné la justification et les toxicités attendues, avant de passer à une discussion de cas interactive. Les modérateurs de la réunion étaient le Pr Jeroen Dekervel (UZ Leuven) et le Dr Sandrine Aspeslagh (UZ Brussel). Pour chaque combinaison d'immunothérapie, deux oncologues médicaux supplémentaires invités ont chacun discuté d'un cas et partagé leurs expériences sur la prise en charge des effets indésirables spécifiques. Dans ce compte rendu, nous traiterons plus en détail d'une des combinaisons analysées. Le Pr Dekervel a brièvement évoqué la justification de la combinaison d'immunothérapie et d'une thérapie anti-VEGF. L'angiogenèse, le développement de nouveaux vaisseaux sanguins à partir des vaisseaux existants est une condition nécessaire à la croissance tumorale et au développement de métastases. L'angiogenèse tumorale est caractérisée par une augmentation de la sécrétion du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) par les cellules tumorales et une augmentation du nombre de vaisseaux sanguins entourant la tumeur. Les anti-VEGF normalisent la vascularisation, réduisant l'apport de sang et donc d'oxygène et de nutriments à la tumeur, et empêchant sa croissance. En outre, ils inhibent l'immunosuppression médiée par le VEGF. Une thérapie anti-VEGF combinée avec l'immunothérapie peut agir en synergie et augmenter l'activité antitumorale de l'immunothérapie. Cette combinaison est actuellement approuvée en Europe comme traitement de première ligne pour les patients souffrant d'un cancer pulmonaire non à petites cellules non épidermoïde métastasé, d'un cancer du rein avancé et d'un carcinome hépatocellulaire avancé. L'hypertension est l'effet indésirable le plus fréquent de la thérapie anti-VEGF. Les anticorps monoclonaux (mAb) peuvent également provoquer une protéinurie, tandis que les inhibiteurs de la tyrosine kinase (TKI) peuvent provoquer des diarrhées, une éruption cutanée et des problèmes thyroïdiens. Ces effets indésirables peuvent avoir un impact sérieux sur la qualité de vie du patient, mais la plupart des effets indésirables peuvent être traités localement. Il est donc important d'en discuter avec le patient, a déclaré le Dr Aspeslagh. Une aggravation rapide d'un seul effet indésirable, un état fébrile, plus d'un effet indésirable vraisemblablement immunomédié, une CRP (protéine C réactive) élevée qui ne peut être expliquée par d'autres causes et des symptômes qui ne disparaissent pas dans les 72 heures suivant l'arrêt de l'anti-VEGF sont des signes d'alerte d'effets indésirables immunomédiés. Ils doivent être traités comme tels. Pour les recommandations pratiques sur les effets indésirables immunomédiés, le Dr Aspeslagh renvoie au site Web ImmunoManager, où la BSMO Immuno task force, en collaboration avec des spécialistes des organes, formule des recommandations sur la base de publications récentes et de l'expérience issue de la pratique (https://www.bsmo.be/immunomanager/). En cas d'effets indésirables avec la combinaison d'anti-VEGF et d'immunothérapie, il est recommandé d'arrêter les deux traitements, le cas échéant. Un TKI peut être réinstauré si les symptômes disparaissent rapidement. S'il n'y a pas d'amélioration dans les 72 heures, une hospitalisation doit être envisagée. Une adaptation de la dose de TKI peut être envisagée. L'immunothérapie peut éventuellement être réinstaurée après la disparition des effets indésirables, s'il n'y a pas d'immunosuppression. Il faut réaliser des examens d'imagerie avant de réinstaurer l'immunothérapie. En cas de réponse complète, il est préférable d'attendre avant de reprendre l'immunothérapie. À l'aide de cas cliniques, on a traité plus en détail de la prise en charge de quelques effets indésirables typiques de cette combinaison, à savoir la néphrite et la colite. Le Pr Hans Prenen (UZA) et le Dr Marco Gizzi (Grand Hôpital de Charleroi) ont participé à la discussion, avec le Dr Tess Van Meerhaeghe, néphrologue (Hôpital Erasme). Le Pr Prenen a parlé d'un patient souffrant d'insuffisance rénale aiguë. Dans un premier temps, la sévérité de l'insuffisance rénale doit être déterminée sur la base des recommandations KDIGO, selon le Dr Van Meerhaeghe. Il convient d'exclure toutes les causes possibles du problème rénal avant de le considérer comme un effet indésirable immunomédié. L'immunothérapie peut provoquer des lésions des tubules, tandis que l'anti-VEGF peut entraîner une hypertension et une protéinurie sévère. Le problème est généralement réversible grâce à l'administration de corticostéroïdes. On pense souvent que l'insuffisance rénale ne survient que 14 semaines après le début de l'immunothérapie, mais les experts présents ont souligné qu'il ne faut pas se focaliser sur ce timing. Le Dr Van Meerhaeghe a déclaré qu'il est important de prévoir une consultation chez un néphrologue en cas de tableau clinique atypique, par exemple en cas de modification de la créatinine ou de la fonction rénale. Avant de réaliser une biopsie rénale, on commence le plus souvent par administrer des corticostéroïdes. Le Dr Gizzi a présenté le cas d'un patient atteint d'un cancer du rein, qui a développé une colite pendant le traitement par TKI (axitinib) et immunothérapie. Les deux traitements doivent être arrêtés mais, si l'effet indésirable est dû à l'axitinib, il disparaîtra rapidement, étant donné la courte demi-vie de ce produit. C'est une façon simple de faire un diagnostic différentiel. Enfin, on a brièvement expliqué comment diminuer les corticostéroïdes chez les patients recevant une corticothérapie à dose modérée ou élevée pendant plusieurs semaines en raison de leurs effets indésirables immunomédiés. La durée de la diminution progressive des doses est généralement déterminée par la sévérité de la toxicité. Le Dr Van Meerhaeghe a indiqué qu'elle commence généralement par des doses très élevées, soit 1 mg/kg/jour, qu'elle diminue progressivement sur une période de 2-3 mois, sauf chez les patients présentant une tumeur active. Il est recommandé de procéder à une surveillance régulière pendant la période de diminution des doses, car il existe un risque accru de récidive de l'effet indésirable immunomédié.