Vers un nouveau traitement de référence

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Au hit-parade des cancers propres aux femmes, le cancer ovarien ne vient qu'en cinquième position par la fréquence mais il est, par contre, parmi les plus agressifs pour la simple raison qu'il évolue lentement et silencieusement et n'est donc détecté qu'à un stade très évolué de la maladie. Son traitement standard actuel associe une chirurgie pour éliminer un maximum de lésions cancéreuses suivi d'une chimiothérapie associée au bévacizumab, ce dernier étant poursuivi seul en phase d'entretien pour retarder le plus possible la survenue de récidives. Or, on sait qu'au plus on retarde la survenue d'une récidive au plus on augmente les chances de réponse à une seconde ligne et donc de survie de la patiente. Avec les résultats de l'étude NOVA avec le niraparib, les inhibiteurs de PARP ont fait leur entrée dans le traitement du cancer ovarien mais seulement en maintenance après une seconde ligne de traitement. Le coup de théâtre ou, pour demeurer plus scientifique, le changement de paradigme est intervenu en 2018, toujours lors de l'ESMO, avec la présentation des résultats de l'étude SOLO1 qui débouchent sur un nouveau positionnement du niraparib, cette fois comme traitement de maintenance après une première ligne mais uniquement chez les femmes porteuses d'une mutation BRCA. Terreau fertile, le congrès de l'ESMO 2019 à Barcelone a vu la présentation de trois études majeures qui étendent plus encore le champ des possibles pour les inhibiteurs de PARP.Commençons avec l'étude PAOLA-1 laquelle montre que l'olaparib combiné au bévacizumab en traitement de maintenance en première ligne prolonge la survie sans nouvelle progression pour une majorité de femmes. La réponse est clairement oui pour les patientes porteuses de mutations BRCA. Pour celles qui ne présentent pas de mutations dans les gènes BRCA mais présentent d'autres déficits de la recombinaison homologue, la réponse est plus que probablement oui. Reste alors la question des femmes qui ne présentent aucune de ces mutations et pour lesquelles le bénéfice de cette combinaison n'a pas été démontrée mais qui pourraient répondre à d'autres inhibiteurs de PARP. Ce qui nous amène à la seconde étude majeure, PRISMA, qui montre que le niraparib apporte un bénéfice sur la survie sans progression quel que soit le statut BRCA des patientes ou leur déficit en recombinaison homologue.Conclusion : il faut traiter les patientes avec un inhibiteur de PARP dès la première ligne. Pour les experts réunis à Barcelone, les inhibiteurs de PARP constituent dès à présent un excellent traitement standard pour diminuer les risques de récidives et ainsi donner plus de chances à la seconde ligne en cas de survenue d'une rechute.Comme toujours en cas de changement de paradigme, plusieurs questions majeures se font jour pour élaborer des stratégies thérapeutiques les plus efficientes.La première question concerne les tests. Faudra-t-il soumettre toutes les patientes à un test préalable pour les mutations BRCA et les déficits en recombinaison homologue et, surtout, quel est le test le plus adéquat ? La seconde question concerne la place future du bévacizumab. Doit-il demeurer en maintenance de première ligne ou vaut-il mieux ne le réserver que pour certain profilés de patientes ou, carrément ne le proposer qu'en seconde ligne après rechute ?Enfin, avec plusieurs molécules maintenant disponibles et testées, se pose la question du choix de l'inhibiteur de PARP puisqu'on sait que l'olaparib fonctionne surtout en cas de mutations BRCA ou de déficit en recombinaison homologue. Le niraparib semble lui fonctionner sur toutes les populations de patientes. Des questions stratégiques majeurs pour lesquelles on espère des réponses concluantes et rapides dans un très proche avenir.Bonne lecture.