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La NAST permet de rendre la tumeur plus facilement opérable, de passer du statut d'inopérable à opérable, de pratiquer une tumorectomie au lieu d'une mastectomie. L'imagerie médicale à l'issue de la NAST est cruciale pour la chirurgie comme pour une éventuelle radiothérapie, et l'IRM est la meilleure technique. En revanche, l'échographie est plus pratique pour évaluer ce qui se passe pendant un traitement néoadjuvant, car elle est rapidement disponible, simple et bon marché. Une biopsie guidée par ultrasons permet aussi de monitorer les biomarqueurs (modifiés), afin d'avoir une idée de la réponse au traitement. L'IRM permet aussi de voir si la NAST a obtenu une réponse tumorale complète, bien que la précision des données dépende des sous-types moléculaires. "L'IRM est très fiable dans le cancer du sein triple négatif et du HER2 positif mais elle l'est moins dans le cas de tumeurs ER positives ou de faible grade", explique le Pr Fiona Gilbert (Radiologie, University of Cambridge). Un traitement aux taxanes complique la lecture de l'IRM. "Les taxanes ont un effet anti-angiogénique. Elles réduisent le Background Parenchymal Enhancement, ce qui diminue fortement la visibilité d'une tumeur restante." On peut donc surestimer la réponse tumorale. On relève jusqu'à 60% des résultats faussement négatifs. Il est donc préférable d'avoir recours à d'autres techniques.Les traitements néoadjuvants peuvent-ils diminuer le nombre d'amputations du sein ? L'administration d'une chimiothérapie néoadjuvante au lieu d'une adjuvante permet d'augmenter de 25% le nombre d'opérations conservatrices. Dans de nombreuses études, le pourcentage de conversion de la mastectomie à la tumorectomie est même d'environ 50%-60%, y compris pour les tumeurs multifocales. "Il n'est d'ailleurs pas nécessaire de recourir à la chimiothérapie", remarque le Pr Peter Dubsky (Chirurgie, Suisse). "Dans certains cas (1), nous obtenons des résultats similaires grâce à la thérapie endocrinienne, dont la toxicité est inférieure." Fait important, on ne relève pas de différence significative du nombre de récidives locales chez les patientes ayant bénéficié d'une chirurgie mammaire conservatrice.A l'avenir, on pourra même épargner les ganglions lymphatiques. Bien entendu, toute maladie résiduelle des ganglions après la NAST requiert un traitement complémentaire mais peut-on remplacer la dissection axillaire des ganglions par de la radiothérapie ? Les données le suggèrent déjà mais on attend des preuves plus solides. La radiothérapie post-mastectomie diminue le risque de récidives locorégionales et améliore les chances de survie en cas de tumeur du stade 3, y compris quand on a obtenu une réponse tumorale complète grâce à la NAST. Des études prospectives montrent que la désescalade de la radiothérapie après une NAST efficace était sûre en cas de cancer du sein cT1-2N1 et des études randomisées de confirmation sont en cours. (1) Comme chez les femmes post-ménopausées atteintes d'un cancer du sein ER positif ou HER2 négatif.