Lutter contre la douleur associée au cancer : une approche sur mesure ?

"80-90 % des patients oncologiques connaissent des douleurs d'intensité modérée à sévère au cours de leur maladie. Au moment du diagnostic, 25-30 % des patients présentent déjà des symptômes douloureux, et 50-60 % traversent aussi des épisodes de douleur modérée à sévère en cours du traitement. La douleur associée au cancer constitue dès lors un problème majeur", estime le professeur Morlion. Les tumeurs peuvent être à la source de la douleur, mais une grande partie des douleurs ressenties par les patients cancéreux est associée au traitement. " Cela commence déjà pendant la phase diagnostique avec les examens douloureux. Actuellement, les médecins proposent souvent une thérapie oncologique multimodale, où la chimiothérapie est combinée avec une radiothérapie ou une chirurgie. Or, ces modalités thérapeutiques sont elles-mêmes une source de douleur qui peut devenir chronique. Bon nombre de patients en phase de rémission prolongée continuent de ressentir ces douleurs chroniques."Types de douleur"Pendant la phase de croissance aiguë de la tumeur, une majeure partie de la douleur se caractérise par une douleur nociceptive. Les récepteurs de la douleur sont stimulés par les substances nocives qui sont libérées. Alors qu'auparavant, on pensait à une douleur identique à celle ressentie par les patients non cancéreux, il est clair désormais que les processus tumoraux peuvent eux-mêmes engendrer une sensibilité accrue à la douleur." La douleur associée au cancer est toutefois souvent une combinaison de douleur nociceptive et de douleur neuropathique. La douleur neuropathique est causée par un trouble fonctionnel ou une lésion du système nerveux périphérique ou central. Celle-ci peut résulter de la croissance tumorale ou de la compression par la tumeur, mais aussi de la chimiothérapie, de la chirurgie et de la radiothérapie. TraitementSi la cause de la douleur ne peut être traitée, on s'oriente vers un traitement symptomatique de celle-ci. Pour le traitement médicamenteux de la douleur associée au cancer, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a développé un plan en 3 étapes1. Celui-ci semble efficace face à la douleur nociceptive liée au cancer, mais pas face à la douleur neuropathique.Les recommandations internationales et européennes prescrivent en première ligne des antidépresseurs tricycliques (TCA, par ex. l'amitriptyline), la gabapentine et la prégabaline, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN, par ex. la duloxétine) et un patch de lidocaïne à 5 % (2,3). En deuxième ligne, on recommande des opioïdes et du tramadol. Les recommandations sont cependant uniquement basées sur la douleur neuropathique d'origine non oncologique."La douleur neuropathique est plus difficile à traiter que la douleur nociceptive parce que, d'une part, la réponse à la médication est moins bonne et que, d'autre part, les connaissances relatives à l'utilisation des produits pharmaceutiques sont souvent insuffisantes, ce qui réduit les probabilités de réussite. Le traitement requiert plus de temps et une mise en place progressive. Il faut aussi souvent prévoir une alternance entre les différents médicaments. Le choix des médicaments doit se faire en fonction des comorbidités et des symptômes associés. Pour cette raison, une stratégie thérapeutique doit être définie sur mesure pour chaque patient et il convient de déterminer quels effets indésirables il y a lieu d'éviter spécifiquement. Le médecin traitant opère ici des choix individuels et, malgré les formations qui y sont consacrées, la mentalité qui veut qu' "on donne toujours de l'amitriptyline" reste bien ancrée. On ne prend pas la peine de s'intéresser aux effets indésirables et aux contre-indications."Préparations à base de morphine"Toutes les douleurs ne réagissent pas à la morphine. Contrairement à la douleur aiguë associée au cancer, la réponse aux préparations à base de morphine n'est certainement pas aussi bonne dans le cas de la douleur chronique. Les préparations à base de morphine agissent aussi sur la douleur neuropathique, mais si on considère le rapport coûts-bénéfices, la préférence va aux analgésiques atypiques. Les préparations à base de morphine peuvent éventuellement être ajoutées par la suite. Or dans les faits lorsque l'oncologue est confronté à une douleur persistante, il a tendance à augmenter simplement la dose de morphine." Voie sublingualeLes comprimés par voie sublinguale ont pour avantage d'être absorbés plus rapidement. "Surtout en cas de douleur aigüe associée au cancer, il y a des pics de douleur qu'on cherche à soulager rapidement." Voie transdermique"En ce qui concerne les patches, le problème réside dans la perception de nombreux généralistes et d'une majeure partie de la population : ces patches ont l'air plus inoffensifs. Alors que les produits qu'ils contiennent sont 100 fois plus puissants que la morphine. Mon premier choix pour les patients cancéreux est indubitablement l'administration par voie orale. Certes, les patches peuvent être plus confortables pour le patient ou même indiqués dans certaines situations. Ils ont surtout leur place lorsque le patient a des difficultés de déglutition, comme dans le cas de tumeurs à la tête ou au cou. Par ailleurs, je ne les trouve pas assez flexibles, surtout dans la phase initiale du traitement. Contrairement aux comprimés, ils ne permettent pas de changer rapidement de produit. Le marketing est cependant à ce point efficace qu'en Belgique, on a tendance à opter uniquement pour des patches."Voie intrathécale"J'essaie toujours d'éviter les pompes implantées pour la perfusion d'analgésiques. Tout d'abord parce qu'il s'agit d'une technique invasive. En outre, il faut tenir compte de l'espérance de vie du patient, car à long terme, il y a des effets indésirables liés à l'utilisation de préparations à base de morphine qui risquent de compliquer inutilement la vie future du patient. Cette solution est enfin très onéreuse et n'est généralement pas remboursée en cas d'espérance de vie restreinte. L'administration de morphine par voie intrathécale est en revanche utilisée par le biais de systèmes de pompes externes.En ce qui concerne la douleur neuropathique, nous travaillons de préférence avec des TCA (s'ils sont bien tolérés), car ceux-ci ont une efficacité légèrement supérieure. Néanmoins, ils engendrent aussi davantage d'effets indésirables. La stratégie thérapeutique n'est donc pas une recette de cuisine qu'on peut suivre à la lettre, et il faut incontestablement acquérir une certaine expérience pour (apprendre à) prendre une décision fondée sur le choix de la médication."Références1. http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/2. Dworkin RH. et al, Mayo Clin Proc 2010, 85(3)(suppl): S3-S14.3. Attal N. et al, European Journal of Neurology 2010, 17(9): 1113-e88.