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Le cancer du reinLe traitement ciblant les métastases dans le cancer du rein au stade oligométastatique à l'ère de l'immunothérapieLe Dr Shankar Siva, radiologue au Peter MacCallum Cancer Centre (Melbourne, Australie), a débuté sa présentation en passant en revue les recommandations de l'EAU et du NCCN pour le traitement de patients atteints d'un cancer rénal avec oligométastases. Les recommandations actuelles reposent sur des données rétrospectives datant de l'ère des inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) ou d'avant cette période. Bien que les données montrent de bons résultats après un traitement ciblant les métastases (MDT), un biais de sélection est toutefois présent : en effet, comme l'a expliqué le Dr Siva, les patients sélectionnés étaient uniquement ceux dont il était supposé qu'ils répondraient bien au traitement. La MDT a-t-elle encore un rôle à jouer à l'ère de l'immunothérapie ? Une analyse rétrospective du registre TOASST a déjà révélé que l'association composée de la radiothérapie stéréotaxique (SBRT) et de l'immunothérapie est sûre et efficace chez les patients présentant un cancer du rein et des oligométastases (Kroeze SGC. BJU Int 2020). L'étude RAPPORT de phase I/II a examiné l'association consistant en une SBRT et une brève cure de pembrolizumab pour les carcinomes rénaux au stade oligométastatique (Siva. J Clin Oncol 2021. Abs. 277). Le suivi médian était de 2,3 ans. La survie médiane sans progression (PFS) était de 15,6 mois, tandis que la survie médiane totale et la durée de réponse médiane n'ont pas été atteintes. Le taux de réponse objective (ORR) était de 63 %. Après 2 ans, 92 % des patients ne présentaient toujours aucune progression locale. De plus, le traitement a été bien toléré. Les PFS et ORR observés sont favorables par rapport aux résultats de l'étude historique KEYNOTE-427 évaluant le pembrolizumab en monothérapie (PFS de 7,1 mois et ORR de 34 %). Selon le Dr Siva, ces résultats encourageants justifient la poursuite des études dans ce domaine. Enfin, le Dr Siva s'est penché sur la stratégie thérapeutique qui consiste à tenter d'obtenir un effet abscopal en n'irradiant pas toutes les lésions métastatiques ; toutefois, aucune donnée probante n'est encore disponible pour cette stratégie dans l'indication des oligométastases. Selon lui, il est important d'irradier toutes les lésions afin d'assurer un contrôle local et, par ailleurs, la stratégie de l'effet abscopal peut être appliquée en cas de polymétastases. Le cancer de la vessiePréservation de la vessie en cas de cancer vésical infiltrant le muscleRadio-chimiothérapie et radio-immunothérapieLe Dr Nora Sundahl (radiothérapie, UZ Gent) a plaidé en faveur de la radio-chimiothérapie dans le cancer de la vessie infiltrant le muscle. Les recommandations de l'EAU et du NCCN préconisent ce traitement en tant qu'option à envisager, en plus de la cystectomie radicale (CR), chez les patients éligibles aux deux traitements. Une méta-analyse des études BC2001 et BCON a été publiée récemment par le Pr Choudhury (Lancet Oncol 2021; 22(2):246-55). Un schéma d'hypofractionnement de 55 Gy en 20 fractions s'est avéré non inférieur en termes de toxicité à un schéma de 64 Gy en 32 fractions, et s'est même révélé supérieur sur le plan du contrôle de l'envahissement locorégional. Comme l'a expliqué le Dr Sundahl, comme il est possible d'administrer 55 Gy en 20 fractions dans un délai de 4 semaines, ce schéma doit être considéré comme le schéma standard chez les patients souffrant d'un cancer de la vessie localement avancé qui souhaitent conserver leur vessie.Chez les patients atteints d'un cancer de la vessie infiltrant le muscle, la survie spécifique du cancer cinq ans après la CR ou la radio-chimiothérapie est limitée ; par conséquent, la combinaison associant radio-chimiothérapie et immunothérapie a été examinée. L'administration concomitante d'une radio-chimio-immunothérapie s'avérant trop toxique, d'autres stratégies feront l'objet d'études dans un avenir proche (Wilkins. Clin Oncol 2021).Immunothérapie néoadjuvanteLa prise en charge actuelle des patients souffrant d'un cancer de la vessie non métastatique infiltrant le muscle est la chimiothérapie néoadjuvante par cisplatine, suivie d'une cystectomie et d'une lymphadénectomie, a expliqué le Dr Nieves Martinez Chanza (oncologie, Institut Jules Bordet - Hôpital Erasme, Bruxelles). Malheureusement, en dépit de la thérapie néoadjuvante, quelque 40 à 60 % de ces patients présentent une maladie résiduelle, laquelle est associée à un risque plus élevé de récidive ainsi qu'à une survie médiocre. En outre, la moitié des patients ne tolèrent pas la chimiothérapie néoadjuvante par cisplatine. Malheureusement, aucune option alternative n'est disponible à ce jour. De même, il n'existe pas encore de biomarqueurs validés permettant de prédire quels patients peuvent tirer un bénéfice du traitement néoadjuvant.Les études menées avec des inhibiteurs des points de contrôle dans l'indication néoadjuvante montrent des résultats prometteurs, mais il est difficile de comparer les données entre elles et beaucoup de questions restent encore sans réponse. L'immunothérapie néoadjuvante peut offrir une alternative chez les patients qui ne tolèrent pas la chimiothérapie à base de cisplatine, mais elle n'est pas encore utilisée comme approche standard à ce jour. En conclusion, le Dr Martinez Chanza a souligné la nécessité d'une collaboration interdisciplinaire afin d'améliorer les résultats cliniques des patients. La participation à des études cliniques prospectives s'impose. L'étude AURA (NCT 03674424), qui évalue l'avélumab en tant que traitement néoadjuvant, est actuellement en cours en Belgique.Rôle de la cystectomie radicale en 2021Le Pr Jim Catto (chirurgie urologique, Sheffield, Royaume-Uni) a défendu le rôle de la CR en s'appuyant sur une série d'hypothèses qui ont été mises à l'épreuve de la réalité. La réponse à un traitement néoadjuvant doit pouvoir être définie avec une précision suffisante pour stratifier le traitement consécutif. Malheureusement, cela s'avère ne pas être le cas dans la pratique. Dans la CR, on observe en effet une différence entre la stadification clinique et la pathologie finale observée. Ainsi, l'étude FoxChaseCC récemment publiée montre que chez 1 patient sur 4 de stade cT0 au moment de la CR, du tissu tumoral résiduel infiltrant le muscle est encore présent. La valeur prédictive négative de l'endoscopie pour le cancer de la vessie de stade pT0 n'était que de 48,4 % (IC : 30,2-66,9 %), soit un pourcentage plus faible que l'hypothèse spécifiée au préalable, ce qui a conduit à l'arrêt de l'étude (Zibelman M. J Urol 2021). Ces données prospectives confirment les limitations d'une évaluation endoscopique pour le cancer de la vessie de stade pT0. Les travaux futurs doivent se concentrer sur de nouveaux biomarqueurs, ainsi que sur des marqueurs d'imagerie, en vue d'optimiser les évaluations pré-CR pour améliorer la prise de décisions liées à la préservation vésicale.L'hypothèse suivante, que le Pr Catto a été obligé de réfuter en raison du manque d'études comparatives directes, est que la radiothérapie et la chirurgie possèdent une efficacité identique. L'étude SPARE, une étude de faisabilité randomisée qui comparait la préservation vésicale à la CR, n'a pas réussi à randomiser un nombre suffisant de patients (Huddart. BJU Int 2010). Aucune différence significative n'a été observée en termes de complications entre la CR de sauvetage et la CR immédiate, mais quant à savoir si la CR de sauvetage est aussi efficace que la CR immédiate, cette question n'a pas encore été tranchée. Enfin, le professeur Catto a indiqué que jusqu'ici, il a été supposé que la qualité de vie des patients qui pouvaient conserver leur vessie était meilleure que celle des patients ayant subi une CR. Or, des études récentes ont permis de réfuter cette hypothèse (Eur Urol 2021). En effet, l'âge et les comorbidités semblent influencer de façon plus déterminante la qualité de vie que le traitement subi par le patient. Les nouveaux traitements pour le cancer vésical métastatiqueLe Dr Marco Gizzi (oncologie médicale, Grand Hôpital de Charleroi et UCL, Bruxelles) a passé en revue les nouveaux traitements disponibles pour les patients atteints d'un cancer de la vessie métastatique. Grâce aux bons résultats de survie de l'étude JAVELIN Bladder 100 de phase 3, un traitement d'entretien par avélumab associé aux meilleurs soins constitue désormais le traitement de référence, lequel est remboursé en Belgique depuis février 2021. Grâce aux conjugués anticorps-médicament (ADC), la chimiothérapie peut être délivrée spécifiquement à la cellule cancéreuse, ce qui réduit les effets indésirables. Différents types d'ADC sont actuellement en cours d'étude. L'étude EV301 de phase 3 a évalué l'enfortumab vedotin (EV) par rapport à la chimiothérapie chez des patients présentant un cancer de la vessie métastatique ou localement avancé préalablement traité (Powles. J Clin Oncol 2021. Abs. 393). Un bénéfice global en termes de survie a été constaté pour l'EV par rapport à la chimiothérapie. Les effets indésirables liés au traitement et spécifiques à l'EV, tels que la neuropathie, des réactions cutanées et l'hyperglycémie, ont été gérables et d'intensité légère à modérée. Par ailleurs, la cohorte 2 de l'étude EV-201 a mis en évidence un bénéfice en termes de survie avec l'EV chez les patients ayant reçu un anti-PD-1/PD-L1 (Balar. J Clin Oncol 2021. Abs. 394). Par ailleurs, d'autres ADC tels que le sacituzumab govitécan et le disitamab vedotin font actuellement l'objet d'études de phase 2-3.Plusieurs études évaluent actuellement des thérapies ciblées, utilisées ou non en association avec l'immunothérapie. L'erdafitinib est le premier inhibiteur des récepteurs du facteur de croissance des fibroblastes (FGFR) approuvé pour l'utilisation chez des patients présentant un cancer vésical avancé et des anomalies génétiques au niveau du gène FGFR2/3 (Loriot. NEJM 2019; 381:338-48). L'étude THOR de phase 3 évaluera l'efficacité de l'erdafitinib par rapport à celle de la chimiothérapie ou de l'immunothérapie chez des patients présentant un cancer vésical de stade avancé avec certaines anomalies génétiques liées au récepteur du facteur de croissance des fibroblastes (FGFR), qui a progressé durant ou après un traitement antérieur.Plusieurs études toujours en cours actuellement se penchent sur l'angiogenèse et l'inhibition de la PARP ; combinées avec la mise en pratique de la médecine de précision, il est à espérer que ces études permettront d'élargir les options thérapeutiques pour les patients atteints d'un cancer métastatique de la vessie, a conclu le Pr Gizzi. Cancer des testiculesLe Dr Robert Huddart (oncologie médicale, Royal Marsden, Royaume-Uni) a abordé l'importance du suivi chez les hommes atteints d'un cancer des testicules, non seulement afin d'identifier en temps opportun une récidive éventuelle, mais aussi afin de rassurer le patient. Dans le cadre de l'étude TRISST (Trial of Imaging and Surveillance in Seminoma Testis), le Dr Huddart a examiné si le nombre de TDM (CT scans) peut être réduit ou si les TDM peuvent être remplacées en toute sécurité par des IRM sans qu'on n'observe une augmentation inacceptable du nombre de récidives chez les hommes ayant subi une orchidectomie pour une tumeur séminomateuse de stade I, chez lesquels aucun traitement adjuvant n'était planifié (Huddart. ASCO GU 2021). Les patients (N = 669) ont été randomisés pour faire l'objet d'un suivi par TDM ou IRM, puis pour passer 7 ou 3 examens d'imagerie (respectivement jusqu'à 5 ou 3 ans après la randomisation). L'incidence des récidives s'est révélée très faible, indépendamment de la modalité d'imagerie et de la fréquence des examens. Un petit nombre de patients (12 %) a présenté une récidive, mais ils ont pu être traités avec succès. Les résultats à long terme sont excellents et confirment que l'IRM n'est pas inférieure à la TDM. Dès lors, dans la mesure où elle expose moins les patients à des rayonnements, l'IRM doit être recommandée, a conclu le Dr Huddart. Par ailleurs, un schéma de suivi de 3 examens s'est avéré non inférieur au schéma composé de 7 examens. En outre, les récidives après 3 ans ont été rares. Ce sont donc des résultats prometteurs qu'il s'agit à présent d'intégrer dans les nouvelles recommandations.