La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) peut être comparée à une maladie cardiovasculaire, ce qui explique la similitude des mesures préventives : alimentation saine, exercice physique suffisant et contrôle des facteurs de risque.
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Le traitement n'a pas beaucoup changé ces dernières années : il consiste toujours en injections d'un anti-VEGF pour la forme humide et en suppléments vitaminiques pour la forme sèche. En revanche, le protocole pour les injections a été adapté à la pratique réelle (real life). Le Dr Giulio Bamonte, chirurgien oculaire à l'UZ Brussel, nous donne davantage d'explications. Des études ont prouvé que les résultats en termes de vision sont proportionnels au nombre d'injections intraoculaires d'anti-VEGF pour le traitement de la forme humide de la DMLA. Un constat pas toujours réaliste. "Toutes les études publiées ces dernières années indiquent que l'amélioration observée la première année disparaît au bout de 3 à 4 ans si les patients ne poursuivent pas les injections. Ceux qui continuent à mieux voir sont donc ceux qui poursuivent les injections. Il y a bien des patients qui, au fil du temps, n'ont plus besoin d'injections, car leur macula reste sèche - il n'y a plus d'activité -, mais ils constituent une minorité", souligne le Dr Bamonte. D'un protocole PRN au treat-and-extendBien que le schéma avec injections mensuelles s'avère plus efficace que tous les autres protocoles, il est difficilement réalisable, tant pour les médecins que pour les patients. C'est pourquoi il est de plus en plus question d'un protocole treat-and-extend, déjà été publié dans la littérature en 2007 mais qui n'est pas encore entré partout dans la pratique. "Une étude conduite en Belgique indique que seuls 5 % des ophtalmologues utilisent le protocole treat-and-extend. Ce chiffre, très faible, signifie que dans 95 % des cas, on utilise encore un protocole PRN (Pro Re Nata), soit un protocole d'injections si nécessaire. Des études indiquent toutefois qu'il ne s'agit pas de la meilleure méthode pour traiter les patients, car on agit souvent trop tard : les patients ne réagissent pas à temps face à leurs symptômes oculaires, pas plus que les médecins."Allonger l'intervalleUn protocole treat-and-extend comprend 3 à 4 injections d'un anti-VEGF à raison d'une par mois, après le diagnostic. À l'UZ Brussel, 4 injections sont administrées : une le jour du diagnostic, suivie de 3 injections à intervalles de 4 semaines. Au bout de 3 mois, donc avant la quatrième injection, les examens sont réalisés de nouveau : une mesure de l'acuité visuelle et une OCT (tomographie par cohérence optique), afin d'évaluer l'état de la macula. "Imaginons que les injections donnent de bons résultats et que la macula reste toujours bien sèche après 3 mois ; dans ce cas, l'injection suivante n'est pas administrée après 4 semaines, mais bien 6. A chaque fois que le patient vient à l'hôpital, il reçoit de toute façon une injection, c'est la partie treat."En ce qui concerne la partie extend, si l'examen pratiqué à 6 semaines montre une macula sèche, l'injection suivante est programmée après 8 semaines, et ainsi de suite, à 10 et 12 semaines. Si la macula est toujours sèche après 12 semaines, le patient revient seulement pour un contrôle au bout de 12 semaines, sauf si de nouveaux symptômes apparaissent entre-temps. "Mais si le contrôle révèle la présence de liquide résiduel ou d'une récidive, l'injection suivante est avancée de 2 semaines. Ainsi, nous pouvons optimiser la durée du traitement pour chaque patient, sans surcharger notre planning."De meilleurs résultatsLe protocole treat-and-extend permet d'obtenir de meilleurs résultats. "Au bout d'un an avec le protocole PRN, le patient ne gagne que 3 lettres, soit même pas une ligne sur l'écran. Avec un protocole treat-and-extend, l'amélioration peut par contre aller jusqu'à 9 lettres, soit près de 2 lignes. La différence avec les injections 1x/mois (gain de 13 lettres) est alors moins marquée (de 9 à 13 versus de 3 à 13). Ce sont les données real life."Une autre nouveauté concerne le remboursement. Avant l'été 2016, le nombre de traitements était limité à 17 injections sur une période de 3 ans, ce qui était insuffisant, quel que soit le protocole. Les patients n'avaient pratiquement aucune chance de conserver la vision qu'ils avaient récupérée. "Grâce à de bons accords entre Bayer, Novartis et les autorités, il n'y a actuellement plus de limites. Les coûts pour la société ont fortement diminué, et nous pouvons pratiquer autant d'injections que nous voulons."Technique diagnostique combinéeSur le plan du diagnostic, de nombreuses études portent sur l'angiographie-OCT. Il s'agit d'une technique qui combine les avantages de l'angiographie à la fluorescéine et de l'OCT -deux examens à présent nécessaires pour que le traitement soit remboursé. L'angiographie-OCT est un examen non invasif qui donne une image des vaisseaux rétiniens sans devoir utiliser de produit de contraste. La technique n'est pas encore disponible partout et, comme avec l'angiographie à la fluorescéine et l'OCT à ses débuts, sa bonne utilisation passe par une courbe d'apprentissage. Il faut néanmoins compter sur une généralisation prochaine.En cas de dégénérescence maculaire sècheLa DMLA débute toujours par la forme sèche. Par la suite, l'affection oculaire évolue de deux manières : vers la forme humide, exsudative, ou vers la forme sèche, avec atrophie géographique. Les deux évolutions sont tout aussi défavorables : la forme humide entraîne une perte visuelle plus rapide, tandis que la forme géographique évolue plus lentement, mais aboutit dans tous les cas à une perte de la rétine. "Sur 10 patients souffrant de DMLA, 8 présenteront la forme sèche. Sur ces 8 patients, 2 auront une atrophie géographique, et 6, divers stades de DMLA ", précise le Dr Bamonte.Pour le traitement de la DMLA sèche, il n'existe actuellement pas de nouvelles options. Certaines catégories de patients doivent prendre des suppléments vitaminiques. "L'étude AREDS-2, qui a duré 20 ans, a montré que les patients souffrant d'une DMLA sèche, géographique, caractérisée tant par des drusens que par des altérations des pigments, présentent une diminution de 25 % du risque de progression avec la combinaison vitaminique utilisée. On ne sait pour le moment pas encore si d'autres combinaisons de vitamines sont efficaces."Il faut donc surtout manger sainement, et s'abstenir de fumer. Le tabac est d'ailleurs de plus en plus associé à la progression de la DMLA. Plusieurs gènes sont également liés à une progression plus rapide de la DMLA, mais il n'existe pas encore, à ce jour, de traitement génétique.Pour la forme sèche, le lampalizumab, un anticorps contre le facteur du complément, s'avère prometteur dans une étude de phase III. "En effet, de plus en plus d'éléments indiquent que la cascade du complément joue un rôle important dans le processus d'atrophie en cas de dégénérescence maculaire. Le lampalizumab réduit la progression de l'atrophie géographique. Ce médicament est destiné aux stades avancés, et réduirait le risque de progression de 44 %". Comme nous venons de 25 %, le progrès est tangible. Quelles sont les perspectives pour la DMLA ?• Pour le traitement de la forme humide de DMLA, un anti-PDGF (Plateled Derived Growth Factor) fait son apparition sur le marché, le pegpleranib, administré en injections avec l'anti-VEGF. "En cas de forme humide de DMLA, une membrane néovasculaire est à l'origine du problème : de nouvelles veines se développent au niveau de la choroïde, sous la rétine, dont elles provoquent l'atrophie. On observe tout d'abord une fuite de liquide et de sang suivie de la formation d'une cicatrice avec atrophie de la rétine. Les anti-VEGF permettent de contrer la fuite mais, au fil du temps, la cicatrice et l'atrophie se produiront et il ne sera plus possible d'y remédier. Les anti-PDGF empêchent la formation de cicatrices. S'ils peuvent être injectés précocement, on combine le meilleur de deux mondes : un anti-VEGF et un anti-PDGF. Ceci suscite beaucoup d'espoir pour l'avenir", déclare le Dr Bamonte.• Les lentilles intraoculaires (LIO) low vision, dont il existe plusieurs formes sur le marché, constituent le deuxième traitement actuellement à l'étude en cas de DMLA. "Ces lentilles intraoculaires utilisent en réalité une sorte de télescope. Elles sont implantées dans l'oeil, comme pour une opération de la cataracte. Par le passé, il n'était pas possible de bénéficier de cette lentille après une opération de la cataracte. À présent, une méthode permettant de placer cette lentille au-dessus d'un cristallin artificiel existant a été développée. Elle permet d'avoir une sorte de télescope dans l'oeil et agrandit l'image perçue par le patient. Naturellement, ces lentilles ne conviennent pas à tout le monde : le but est d'agrandir l'image, mais elles dévient également quelque peu l'image vers la rétine qui est toujours fonctionnelle. Les patients doivent réapprendre à voir, ce qui explique qu'un processus de revalidation est nécessaire : l'oeil implanté est utilisé pour voir les détails, tandis que l'autre oeil contrôle le champ visuel. Ceci explique que ces lentilles ne sont pas encore très populaires mais, avec les améliorations technologiques, cela donne de l'espoir à de nombreux patients..."