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La détérioration primaire peut être due à une dégénérescence myxomateuse. Il s'agit d'une atteinte de la structure des feuillets de la valve due à une anomalie au niveau de la synthèse du collagène. Ce déficit a pour conséquence un prolapsus des feuillets de la valve. Les autres causes de dégénérescence primaire de la valve mitrale sont les suivantes: · Une infection dans le contexte d'une endocardite (voir plus loin dans le dossier, article 'Endocardite') ; · Un fonctionnement défectueux des muscles papillaires. Il s'agit de petites excroissances du muscle cardiaque dans les ventricules, auxquelles sont attachés des tendons, appelés cordages tendineux. L'autre extrémité des cordages est attachée au bord des valves. Les muscles papillaires se contractent pendant la systole, en même temps que le reste du muscle cardiaque. Ils empêchent les feuillets des valves mitrale (et tricuspide) de basculer vers les oreillettes pendant la systole, ce qui provoquerait un reflux du sang des ventricules vers les oreillettes. La déficience des muscles papillaires est due à un manque d'oxygène. La régurgitation mitrale secondaire peut se présenter comme une complication de l'insuffisance cardiaque donnant lieu à une forte dilatation des cavités du coeur gauche. Dans ce cas, la valve ne se ferme pas correctement en raison de la dilatation de l'anneau et/ou de la rétraction des feuillets de la valve. L'ischémie des muscles papillaires peut également être à l'origine d'une mauvaise fermeture de la valve mitrale. La régurgitation par la valve mitrale entraîne une élévation des pressions dans l'oreillette gauche. Cette augmentation est prononcée en cas d'insuffisance mitrale aiguë. Dans les processus chroniques, l'oreillette se dilate quelque peu, de sorte que l'augmentation de pression est plus limitée. En raison des pressions élevées dans la circulation pulmonaire, le patient rapporte un essoufflement, surtout à l'effort. De plus, le débit cardiaque diminue en raison de la régurgitation du sang dans l'oreillette gauche, réduisant encore davantage la capacité d'effort, avec pour conséquence une sensation générale de fatigue et de faiblesse. Comme dans le cas de la sténose de la valve mitrale, des symptômes liés à une insuffisance cardiaque droite peuvent apparaître. A l'auscultation, on entend un souffle systolique à haute fréquence. Il a donc une tonalité différente du souffle systolique en cas de sténose aortique, qui est plus rugueux. Le diagnostic repose sur l'échocardiographie, qui montre que la valve mitrale s'affaisse vers l'oreillette gauche pendant la systole. La régurgitation mitrale évolue lentement. Dans les premiers stades, le patient est souvent asymptomatique. On peut temporairement éviter l'apparition de symptômes en veillant à ce que les pressions dans l'aorte ne deviennent pas trop élevées, à l'aide de vasodilatateurs tels que IEC. Dans les formes secondaires de régurgitation mitrale dans le contexte de l'insuffisance cardiaque, on constate que l'utilisation d'un traitement optimal de l'insuffisance cardiaque (comme le blocage du SRAA et les inhibiteurs du SGLT2) peut réduire la fuite de manière significative. Si la fuite reste toutefois trop importante et que le patient présente toujours des symptômes, la valve doit être réparée ou remplacée. Cela peut se faire par voie chirurgicale, mais pour les patients chez qui le risque opératoire est jugé trop élevé (comme les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avancée), il existe une technique percutanée, le MitraClip?. En chirurgie, on peut ouvrir le sternum, mais dans certains cas, la procédure chirurgicale peut également être réalisée par une petite incision au niveau de la face latérale du thorax. La procédure de réparation est effectuée sur mesure. Le chirurgien peut retirer le morceau anormal du feuillet de la valve, puis, si nécessaire, il répare le feuillet de la valve à l'aide de sutures, afin que les deux feuillets s'emboîtent à nouveau parfaitement. Dans la plupart des cas, il pose également un anneau mitral. Il peut également former des cordages artificiels afin de soutenir la valve au maximum. Si cela ne suffit pas, la valve doit être remplacée chirurgicalement par une valve mécanique ou biologique. Le choix entre les deux se fait selon les mêmes critères que pour la valve aortique. Lors de la pose d'un MitraClipTM, un cathéter est introduit par l'aine dans la veine fémorale. Depuis l'oreillette droite, le médecin atteint l'oreillette gauche par une petite ouverture. Le MitraClipTM est alors avancé à travers le cathéter, puis poussé hors de l'extrémité du cathéter, dans l'oreillette gauche. Le MitraClipTM a plus ou moins la forme d'un pince-nez, avec deux bras qui peuvent diverger. Il faut s'assurer que les bras sont perpendiculaires à la valve mitrale. Le flux régurgitant doit aller dans la direction des bras du MitraClipTM. L'opérateur abaisse le MitraClipTM jusque sous les feuillets de la valve. Il les tire ensuite vers le haut et rapproche les bras. Les bras du MitraClipTM compriment ainsi les deux feuillets de la valve par le bas. L'ouverture de la valve mitrale se trouve dès lors divisée en deux ouvertures plus petites. Si la fuite est encore trop importante, les bras peuvent être à nouveau écartés afin de repositionner le MitraClipTM. Pour les fuites très importantes, il est possible d'appliquer un deuxième MitraClipTM en plus du MitraClipTM initial. "Il s'agit d'une technique pratique et sûre pour les patients présentant un risque chirurgical élevé", conclut le Pr Marc Claeys. Après l'intervention, deux à trois jours d'hospitalisation suffisent, après quoi le patient peut rentrer chez lui. Pendant environ six semaines, un traitement antiplaquettaire à base d'aspirine et de clopidogrel est prescrit. La plupart des patients constatent une amélioration de leurs symptômes après la procédure. L'intervention se déroule sous anesthésie générale, en raison de la nécessité de surveiller étroitement toutes les étapes par échocardiographie transoesophagienne. Elle est réalisée par une équipe dans laquelle un chirurgien et un anesthésiste travaillent en étroite collaboration avec le cardiologue interventionnel. Récemment, des techniques ont été mises au point pour remplacer la valve mitrale par voie percutanée. Cette procédure pourrait être particulièrement intéressante pour les patients souffrant d'une maladie valvulaire mixte importante (insuffisance mitrale sévère et sténose mitrale modérée) et présentant un risque opératoire fortement accru. Les premiers essais sont prometteurs, mais il faut encore acquérir plus d'expérience et affiner la technique.