Psoriasis: quand le traitement systémique s'impose

Le psoriasis touche environ 2% de la population mondiale. En Europe du Nord l'incidence est la plus élevée (3%). La maladie est considérée comme une affection auto-immunitaire chronique et héréditaire, caractérisée par une proliferation et un manque de différenciation des kératocytes dans l'épiderme. On discerne plusieurs formes cliniques, telles que le psoriasis en goutte, pustuleux, palmaire et plantaire, le psoriasis de la tête, des ongles, ainsi que l'érythrodermie psoriasique. La polyarthrite psoriasique touche environ 15 à 30% des patients. La maladie est un peu plus fréquente chez les hommes et commence souvent avant la 40è année. La gravité de la maladie varie fortement selon les cas. L'étiologie du psoriasis demeure inconnue. Il s'agit indubitablement d'une maladie auto-immunitaire, pour laquelle l'hérédité joue un rôle important. Certains facteurs déclenchants peuvent être à l'origine de la maladie ou aggraver un psoriasis existant, parmi lesquels des traumatismes, des infections, des médicaments, un changement hormonal et le stress. C'est la raison pour laquelle, en plus du diagnostic dermatologique, une anamnèse ciblée et un examen clinique complet s'imposent. En général, pour un psoriasis léger ou de gravité moyenne, les traitements locaux suffisent. Il s'agit alors de pommades à base de cortisone, d'acide salicylique et de produits analogues à la vitamine D. Actuellement, les pommades à base de goudron sont peu employés, pour des raisons d'ordre pratique et cosmétique. Dans le traitement du psoriasis une place importante est réservée aux rayons UV et à d'autres formes de luminothérapie. En dehors de l'exposition au soleil, les rayons UV-A (PUVA), combinés ou non aux psoralènes qui sensibilisent la peau, et UV-B, ont prouvé leur utilité, mais les rayons UV-A augmentent le risque de cancer de la peau. Les plaques psoriasiques peuvent également être traitées par les rayons laser qui détruisent les vaisseaux sanguins nutritifs. La lumière LED bleue, ne comportant pas de rayons UV, est également efficace. Elle désactive les cellules T et les cellules dendritiques et diminue donc le processus inflammatoire. Ces deux dernières formes de luminothérapie ne sont pas d'un usage courant dans la pratique quotidienne. Pour les cas graves de psoriasis, combinés ou non à l'arthrite, pour lesquels les produits locaux et la luminothérapie ne suffisent pas, il faut recourir aux traitements systémiques. Puisqu'il s'agit d'une maladie auto-immunitaire, les médicaments systémiques ont comme objectif de réduire l'activité des lymphocytes T auxiliaires et donc du processus inflammatoire qui en découle. Il faut donc les prescrire avec prudence et soumettre le patient à des contrôles réguliers. Par ailleurs, les médicaments biologiques sont fort coûteux et leur remboursement nécessite l'accord du médecin conseil, pour autant que la luminothérapie et les traitements conventionnels ne donnent pas de résultat. Afin de clarifier les modalités de traitement systémique du psoriasis, huit dermatologues issus de différents services universitaires belges ont élaboré et publié des recommandations concernant 16 médicaments (voir encadré ci-contre). Leurs recommandations cliniques diffèrent selon le type de psoriasis, l'âge du patient (enfance, adolescence, troisième âge), sa santé mentale, la grossesse, l'allaitement et la présence de comorbidités telles que le syndrome métabolique, le diabète, l'obésité, la stéatose hépatique non-alcoolique et les facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les enfants par exemple, l'infliximab est déconseillé car il augmente le risque de tumeur maligne. Chez les seniors par contre, tous les produits de la liste peuvent être utilisés sans contre-indication majeure. En cas de grossesse, on choisira de préférence le certolizumab pegol. Aux patients désireux d'avoir un enfant, le méthotrexate est fortement déconseillé durant au moins six mois avant la conception. Chez les femmes en âge de procréation, l'acitrétine est contre-indiqué. Les patients atteints de psoriasis sont plus souvent sujets à la dépression, à l'angoisse, à des idées suicidaires, au manque de confiance en soi, à l'insomnie. Un traitement efficace, dont les médicaments biologiques font partie, ne peut qu'améliorer la qualité de vie des patients. Chez les patients présentant un risque cardiovasculaire, les antagonistes TNF ne sont pas indiqués. On trouvera la liste complète des recommandations dans la publication citée en bas de page. Il est préférable de poursuivre le traitement aux médicaments biologiques tant que le patient s'en porte mieux. Pour certains d'entre eux, une interruption du traitement, suivie d'une reprise provoque l'apparition d'anticorps neutralisants. Le risque d'effets secondaires est évidemment plus important en cas d'âge avancé, de pathologie néphrétique ou hépatique préexistante, de l'usage de médicaments pour d'autres maladies. En cas de syndrome métabolique, la cyclosporine, l'acitrétine et le méthotrexate ont une influence négative sur la lipidémie, la tension artérielle et la fonction hépatique. En cas de psoriasis pustuleux et d'érythrodermie psoriasique, l'acitrétine est le seul médicament enregistré pour cette indication, souvent combiné aux corticosteroïdes. Les auteurs de la publication soulignent l'importance d'une mise à jour régulière de leurs recommandations, surtout en ce qui concerne l'usage de la nouvelle catégorie d'inhibiteurs spécifiques de l'IL23, dont l'expérience clinique est actuellement assez limitée. Le psoriasis reste une maladie incurable, mais qui grâce aux médicaments actuels bénéficie d'un traitement efficace, avec une nette amélioration de la qualité de vie comme effet principal.